短信预约提醒成功
医生与患者之间既是治疗关系，也是服务契约关系。医生和患者因寻求和提供医疗服务而产生的活动和行为，必须遵从既定的游戏规则。这个游戏规则是道德、规范、法律等多个层面的，其中明文规定的法律法规是重要一环。比如医疗纠纷中举证责任倒置，是调整医患关系行为的正式规则的一个具体操作方法，其法理原则是在医患关系信息不对称的情况下，传统的“谁主张谁举证”的责任定义不利于患者，故采用举证责任倒置的方式，使医患双方在法律诉讼过程中处于相对平等的地位。
各国的法律制度有所不同，但基本原则是公正公平，即在保护个体利益的同时，不以保护某人或某组织的局部利益而损害大多数人或社会的整体利益。因此，医生的行为也必然受制于法律和制度的调整。本文着重对国外医生尤其是全科医生在诊疗过程中遇到的法律问题，进行探讨和剖析。
医学服务中的犯错客观存在
是人就会出错，医生是人，所以医生也会犯错。不过在现实中，医生有否认自己犯错的“传统”，很多患者也认为医生不应该犯错。医生犯错的原因主要是客观的。比如人类健康以及医学服务具有复杂性特征，医生的视角往往局限于某生理系统或具体器官，很容易忽视整体和完整的健康及其他影响因素。医疗服务系统也会建立和设置各种防范错误的机制，但正如“奶酪理论”所表述的，每个防范机制都存在漏洞，而医疗错误就是特定情形下各个漏洞“恰巧”同时发生作用的结果。全科医学服务主要面对的是症状和未分化疾病，其不确定性更加明显。澳大利亚对全科医生的一项调查表明，97%的全科医生认为自己会犯错误;诊断不清、误诊、漏诊是全科医学服务的常见问题，而患者可能因为医生的这些“不完美”对簿公堂。64%的医生认为法律上要求医生作出“完美的”决定;特别是有过医学法律问题经历的医生，认为法律对医生的要求过于苛刻，不过无论是医生还是患者可能都没有意识到，法律并没有要求医生的诊治决定是“完美的”，而是要求作出“合理的”决定。
不否认，医生的错误中有极少部分包含了主观因素，或者医生的职业操守失范、医生的心理健康问题。这些极少的案例往往造成患者的重大损失。对这类事件通常通过刑事的法律程序来解决;如果涉及到医生的心理疾病，则要对“生病的医生”进行精神病学治疗。
医生的法律责任
医生的责任可以大致分为职业责任、民事责任和刑事责任。在很多国家，绝大多数医患之间的纠纷是通过业内职业规范和程序来解决的，很少部分涉及了民事法律程序，极少部分涉及刑事法律程序。不过任何关系也都可以解释为法律关系，即双方都应该遵守法律的规定。医生的法律责任在相关法律上已经明确规定，下面举例说明。
保护患者隐私的责任：医疗服务中的隐私保护，是医疗服务中最为重要的法律问题，在很多国家有明确的法律规定。比如澳大利亚《公众健康法》规定医生和实验室向卫生部报告具体诊断结果的具体办法。同时《病历法》规定了个人病历信息的隐私保护，以及隐私信息的保护方法;也规定了保护公众安全和健康，必须公布隐私信息的方法。在实行隐私法的国家，如果未经知情同意而向他人透露个人隐私信息，都属于违法行为。然而隐私保护并非是绝对的，其原则是如果不透露某患者信息会给公众造成严重的和迫在眉睫的危险，如艾滋病患者信息，或者有伤害他人的精神病患者的信息，则须公布隐私信息。
病历的法律问题：比如澳大利亚《隐私法》和《病历法》规定，患者可以获得医院和诊所的病历记录，要求所有医学诊所必须实行隐私保护措施，明确告诉患者怎样获得他们的病历。在这里，病历包括患者的X线检查结果、病案记录、预约记录、录像资料、图片资料、录音资料等。在提供病历时，要求把复制件直接交给患者，或者把复制件转交给其他诊所，医生和诊所保存原件。在提交前，患者要提出书面要求。在澳大利亚，全科医学病历保存在诊所的计算机里，诊所要对计算机采取严格的保护措施，以防止患者信息被损坏或泄漏。澳大利亚至今尚未把全科医学诊所的病历信息进行联网或与医院系统直接连接，其原因并非信息技术达不到，而最重要的是考虑病历安全问题。
患者的知情同意：患者有获得自己诊断结果、治疗方案和效果的权利，患者有权利参与诊治决定，医生在实施任何诊断和治疗措施前必须经过患者和(或)家属的知情同意。有些医生或护士认为只要自己手脚利索，动手能力强，就是好医生或好护士，但很多国家规定医护人员与患者和家属的沟通是医疗服务中不可或缺的。任何诊断和施治前，医生或护士应该告知患者并征得同意。对某些特定患者，知情同意的规定更加严格。比如通常情况下，18岁以下的儿童或青少年患者，往往是经过其父母的知情同意。而澳大利亚和英国的法律则规定，在某些情况下，没有征求18岁以下儿童和青少年自己同意，医生不能把青少年病情告诉家长或学校。即便要告知家长或学校，医生也要先把告知的内容讲给青少年患者听，然后征得他们的同意，比如使用避孕药、心理健康问题等。
签署证明的责任：在很多国家，全科医生有签署死亡证明书的法律权力，但这个权力受到严格的管制。比如在澳大利亚，如果全科医生不能“完全确定死亡原因”，则不能开具死亡证明，并应该把死亡案例报告给验尸官或警方。如果全科医生不确定自己的做法是否合法，则可以寻求法医的建议。澳大利亚《法医法》对需要报告法医的情况作了具体的规定，医生有可能被要求给法医或警方出具书面报告，报告内容包括医疗服务的操作过程。另外很多国家的全科医生还有见证遗嘱的权利、公证文件的权力等。
医生的职业规范和伦理道德
医生的职业和道德规范与法律要求是相辅相成的。医生的职业规范往往通过行业标准来体现。行业组织监督和指导医生遵守这些标准，如果医生不遵守行业标准，则会受到行业组织的调查，同时政府也会通过限制或取消医生注册的方式对其行为进行惩罚。在很多国家，这种行业自律和政府治理也是法律授予行业组织和政府的权力。这些国家成立卫生消费者投诉委员会，该委员会并非法庭，而是独立的消费者维权机构，接到患者投诉后展开调查和协调。
医生的道德规范和职业伦理则通过医学教育和培训来建立，是医生职业化过程的一个组成部分。一个案例，某监狱医生在给犯人看病时发现患者身藏毒品和武器，是否应该报告狱警?作为职业医生，犯人是他的客户，在给患者体检前应该告知患者可能发现对其不利的证据，然而使用毒品被认为是患者自己的选择，医生有尊重患者权利和隐私的义务;而携带武器则可能伤及他人，因此应该按照隐私法的信息披露原则告知监狱当局。应该指出，很多国家对进入医学领域的人(医学生)是要进行严格遴选的，并非如我国高考高分就可以学医。其中一个重要的遴选标准就是对即将进入医学院的高中生进行特别的测验，包括对其同理心、道德标准、对人的理解能力的测验。
对医生的医学法律教育
在法律、制度、行业规范框架下，怎样合法地提供医疗服务，这是每个医生在掌握和运用医学知识技能的同时，必须要掌握和随时铭记的重要方面。无论医学本科、住院医培训，专业培训，以及持续职业发展阶段，医学法律教育都是很多国家的医学教育中不可或缺的内容，比如法律上对披露危险信息、病历的所有和获得、代理决定等的规定。澳大利亚全科医学教学大纲五个基本维度中的两个维度，就是针对医学法律问题和职业伦理道德，比如准确和合法地记录诊治和转诊过程、管理好患者服务相关的信息和数据、掌握医学法律知识和责任、在管理机构要求下工作、遵守服务标准等。澳大利亚的学者对全科医生的调查表明，医生对相关法律和管制标准的知识仍然是欠缺的，这也是造成医生赔偿的主要原因。因此对医生的法律教育还应该进一步加强。我们不可能期望医生们都成为法律的老师，所以医生应该有自己的律师，请律师在法律、规定和制度方面进行解释和指导。
此外，医生从医学实践中遇到的医学法律事件中也可以习得有关法律的知识和经验。经历过医学法律事件的医生，都会对此有更深入的了解，也可以与同伴分享自己的理解和建议。各国的经验表明，加强医学法律教育，并通过实践和同伴学习，是最有效的保护医生的策略。无论是从自身经验还是通过案例分析，全科医生都可以通过增强对医学法律问题的认识，规范行医行为，并带来更好的服务结果。
对医生和医学生的法律教育及医学法律问题的遭遇经验，既有积极的促进效果，也有消极的抑制效果。医学法律知识和经验也会造成消极的结果，导致所谓的“防御性医学服务”，如增加药物和安排检查，从而增加全科服务成本。英国对300名医生的调查结果表明，98%的医生因考虑医学法律问题而改变行医行为，如64%的医生增加了转诊，64%的医生增加了随访安排，60%的医生增加了安排检查、29%的医生开不必要的药物，42%的医生拒绝看某些病种。美国对824位医生的调查表明，92%的医生因避免承担医疗事故的责任，而改变其诊断方式和转诊方式。43%的医生安排患者做不必要的X线检查。澳大利亚调查了566位全科医生，医生遇到过医学法律问题后，73%的医生给患者增加了检查，66%的医生增加了向专科医生的转诊，70%的医生增加了对患者的检查结果追踪。
医学法律教育还有可能增加医生的“职业性焦虑”。首先，是医生可能过度夸大法律和制度对医学服务的要求，认为法律和制度(以及患者)都期望他们做出“完美的”医学决策。其次，是医生对诉讼的担心，害怕被投诉。这些医生对医学法律问题的焦虑，是医生中情感(心境)障碍的原因之一，甚至有些医生因此想离开医疗服务领域。
总之，医学法律问题在各国是普遍存在的。医学法律的原则是公平公正地保护人们的权益。全科医生应该明确在医疗服务过程中必须和应该承担的法律责任，并掌握和践行医学服务的职业规范、伦理道德和法律要求。虽然中外之间在医学法律问题上的表现形式和影响因素有所差异，但通过加强全科医学教育中的医学法律教育来规范行医行为，并通过行业制度、同行学习，加强职业道德和伦理，可以在一定程度上减少不必要的医疗纠纷。同时注意，要制定相应政策和措施减少防御性医疗服务，使医生做出合理的医疗决策，防止医生把对医学法律问题的担忧转嫁成为过度的医疗服务。
作者单位:澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学学部
来源：中国卫生人才网
特别推荐：