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病历摘要:男性,42岁,司机。反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3小时
患者5年来常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,随即波及全腹,呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体:T38℃,P106次/分,R28次/分,BP140/80mmHg。急性病容,侧卧屈膝位不断呻吟,心肺未见异常,全腹平坦,未见肠型,呈板状腹,全腹压痛、反跳痛阳性,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。
辅助检查:Hb120g/L,WBC13×109/L,K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。
立位腹部X线平片;右隔下可见“新月状”游离气体影。
分析步骤:
(一)初步诊断
胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔),急性弥漫性腹膜炎。
(二)诊断依据
1.在慢性上腹痛的基础上突然剧烈腹痛,由上腹部开始,很快波及全腹,推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。
2.板状腹、全腹压痛及反跳痛,肠鸣音弱。
3.立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体,是诊断胃肠道穿孔的重要依据。
(三)鉴别诊断
1.急性胰腺炎。
2.胆石病,急性胆囊炎。
3.急性肠梗阻。
(四)进一步检查
1.诊断性腹腔穿刺。
2.B超腹腔及肝、胆、胰、肾。
(五)治疗原则
1.禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。
2.纠正水电解质失衡,抑制胃酸分泌。
3.做好术前准备,必要时进行手术治疗——穿孔修补术。
病历摘要:女性,45岁。腹痛、腹胀、呕吐,停止排便、排气2天
患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛,呈绞痛样,以右下腹为重,同时腹胀,停止肛门排便、排气,恶心,呕吐,呕吐物初为胃液及部分胆汁,以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次,呕吐物量约1000~2000ml,尿量每日约500ml,于当地输液,对症治疗未见明显好转。既往大小便正常,3年前曾做阑尾切除术。
查体:T37℃,P100次/分,R26次/分,BP130/80mmHg。急性病容,神志清,双眼凹陷,全身皮肤未见黄染,皮肤黏膜干燥,弹性差,心肺未见异常,腹膨隆,右下腹有手术瘢痕,可见肠型及蠕动波,全腹轻压痛,无反跳痛,未触及明确肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音高亢。
直肠指检:腔内空虚,未触及明确肿物,指套无血迹。
辅助检查:Hb160g/L,WBC14.0×109/L,K+3.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。
X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
分析步骤:
(一)初步诊断
肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻),低钾血症。
(二)诊断依据
1.有腹部手术史,是引起粘连性肠梗阻的常见原因。
2.腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止2天,是典型的肠梗阻症状。
3.腹部膨隆,肠鸣音亢进,为机械性肠梗阻的表现。
4.X线腹部平片有多个气液平面,为肠梗阻诊断的主要依据。
5.水、电解质平衡紊乱,血清钾仅3.0mmol/L,属低钾血症。
(三)鉴别诊断
1.急性胃肠炎。
2.输尿管结石。
3.肠道肿瘤。
(四)进一步检查
1.尿常规。
2.影像学。
3.复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度。
(五)治疗原则
1.禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。
2.输液维持血容量和水、电解质平衡,包括适当补钾和纠正酸中毒。
病历摘要:女性,26岁。停经42天后阴道流血6天,下腹痛1小时
患者于6天前开始少许阴道淋漓出血,10天前自查尿妊娠试验(±),1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐一次,为胃内容物,无腹泻,小便正常。既往月经(3~4)/30天,血量中等。2年前人工流产一次,结婚近一年,未避孕,未孕。
查体:T36.5℃,P124次/分,R24次/分,BP80/40mmHg。心率124次/分,律齐,面色苍白。全腹肌紧张,压痛反跳痛以右下腹明显,移动性浊音可疑。
妇科检查:外阴(﹣),阴道少许暗色血,宫颈光滑,宫颈举痛(+),后穹隆饱满,子宫前位正常大小,右侧附件区可及一界限不清的质软包块。
辅助检查:WBC5.8×109/L,Hb85g/L,PLT210×109/L。
分析步骤:
(一)初步诊断
1.异位妊娠,破裂。
2.失血性休克。
3.贫血(中度)。
(二)诊断依据
1.异位妊娠,破裂:停经,阴道少量出血,急性下腹痛。人工流产史,不孕史。以右下腹为著的压痛反跳痛。妇科检查:宫颈举痛(+),后穹隆饱满,右侧附件区可及界限不清的质软包块。
2.失血性休克:BP80/40mmHg;P124次/分。
3.贫血(中度):面色苍白,Hb85g/L。
(三)鉴别诊断
1.流产
2.卵巢囊肿蒂扭转
3.黄体囊肿破裂
4.急性输卵管炎
5.急性阑尾炎
(四)进一步检查
1.血β-hCG检测。
2.B型超声检查。
3.阴道后穹隆穿刺。
4.术前化验。
(五)治疗方案
补充血容量,抗休克治疗同时立即行手术治疗。
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