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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第八单元 肢体经络病证
细目一 痹证
一、概念:是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。
二、沿革
1、《内经》列痹论专篇,对病因病机、证候分类作了较详细地介绍。
病因:风寒湿三气杂至,合而为痹。 分类:风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹
五体痹:骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹 五脏痹:肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹
2、张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名,其中历节病的特点是遍历关节疼痛,所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方,至今仍为临床常用。
3、宋《圣济总录》对热痹的病因病机作了较详细的内容。
三、讨论范围:风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可参考本篇内容辨证论治。
【病因病机】
1、病因:外因:感受风寒湿邪、感受风湿热邪;内因:劳逸不当、久病体虚、饮食不节、跌仆外伤
2、基本病机:风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经络闭阻,不通则痛
3、病理属性有寒热之分,并可相互转化。
4、病初以邪实为主,久则虚实夹杂。
5、病邪可由表入里,内传入脏。病初邪痹肌表、经络五体痹;病邪留恋或反复感邪病邪由表及里,由经入脏五脏痹;心痹:心悸心慌气喘;脾痹:肢软肌瘦无力;骨痹:腰背偻曲不能伸直
【诊查要点】
一、 诊断依据
1、临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
2、发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
3、本病可发生于各年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别:
①在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状
②要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;
③部分痿证病初即有肌肉萎缩,痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。
辨证论治
一、辨证要点:1、辨邪气的偏盛;2、鉴别虚实;3、辨证候虚实
痹痛游走不定行痹风邪盛; 痛势较甚,痛有定处,遇寒加重痛痹寒邪盛;
关节酸痛、重着、漫肿着痹湿邪盛; 关节肿胀,肌肤红,灼热疼痛热痹热邪盛;
关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节痰; 关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑瘀。
二、治疗原则:祛邪通络为基本原则,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。
三、证治分类
(一)风寒湿痹
1、行痹主症:肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定 兼症:关节屈伸不利,或有恶风、发热等表证。
舌脉:舌苔薄白,脉浮或浮缓。
病机:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。 治法:祛风通络,散寒除湿。
代表方:防风汤加减(防风汤因行痹拘,当归杏仁芩草需;麻桂赤苓大独活,秦艽葛根利伸屈)
2、痛痹主症:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓。
兼症:关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感。
舌脉:舌质淡,苔薄白,脉弦紧。
病机:寒邪兼夹风湿,留滞经络,闭阻气血。 治法:散寒通络,祛风除湿。
代表方:乌头汤加减。(乌头麻黄芪,芍药甘草急)
3、着痹主症:肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫。
兼症:关节活动不利,肌肤麻木不仁。 舌脉:舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。
病机:湿邪兼夹风寒,留滞经脉,闭阻气血。 治法:除湿通络,祛风散寒。
代表方:薏苡仁汤加减(薏苡仁汤,苍苡独羌,麻桂防乌,芎归草姜)
(二)风湿热痹主症:游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒。
兼症:关切活动不便,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。
舌脉:舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。
病机:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。 治法:清热通络,祛风除湿。
代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。(宣痹查滑苡,翘栀半防已,蚕砂赤小豆,姜黄海桐皮)
(三)痰瘀痹阻证主症:痹证日久,肌肉关节刺痛,肿大、僵硬、变形、刺痛。
兼症:关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,屈伸不利,或有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。 舌脉:舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。
病机:痰瘀互结,留滞肌肤,闭阻经脉。 治法:化痰行瘀,蠲痹通络。
代表方:双合汤加减。(双合汤=桃红四物汤+二陈汤+白芥子、鲜竹沥)
(四)肝肾两虚证主症:痹证日久不愈,肌肉瘦削,腰膝酸软。 兼症:关节屈伸不利,或畏寒肢冷,阳痿、遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。 舌脉:舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。
病机:肝肾不足,筋脉失于濡养、温煦。 治法:培补肝肾,舒筋止痛。。
代表方:独活寄生汤加减。
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