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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第七单元 气血津液病
细目三 痰饮
【概说】
一、概念：是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证
二、沿革：
1、《内经》无“痰”之证，而有“饮”“饮积”之说
2、汉张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义和狭义之分
广义：包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类;狭义：指饮停胃肠之证。
3、隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点
三、讨论范围：以《金匮要略》痰饮病内容为主，涉及西医的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等
【病因病机】
1、主要病机：三焦气化失宣。
2、正常的水液输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动
3、病理性质：阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患
【诊查要点】
一、诊断依据
1、痰饮饮留胃肠：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦
2、悬饮饮留胁下：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史
3、溢饮饮留肢体：身体疼痛而沉重，甚至肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘
4、支饮饮聚于胸肺：咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿
二、病证鉴别
1、悬饮与胸痹
悬饮、胸痹均有 胸痛
悬饮：胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等
胸痹：胸膺部或心前区闷痛，可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱食、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解
2、溢饮与风水证
溢饮与风水证的区别是：水肿之风水相搏证可分为表实、表虚两个类型。表实者水肿而无汗，身体疼重，与溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异
3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病：均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现;肺胀多种慢性疾患日久积渐而成;喘证多种急慢性疾病的重要主症;哮病反复发作的一个独立疾病;伏饮伏而时发的饮证。
辨证论治
一.辨证要点：
1、辨标本的主次：阳虚阴盛，本虚标实
2、辨病邪的兼夹。
二.治疗原则：温化病痰饮者，当以温药和之;因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。同时还需根据表里虚实的不同，采用相应的治法。水饮壅盛者，应祛饮以治标;阳微气衰者，宜温阳以治本;在表者当温散发汗;在里者，当温阳利水;正虚者补之;邪实者攻之;邪实正虚者，消补兼施;饮热相杂者，又当温清并用。
三、证治分类：
痰饮
1、脾阳虚弱证主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中振水声，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐;口渴不欲饮，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体渐瘦;舌苔白滑，脉弦细弱而滑。
病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升 治法：温脾化饮
代表方：苓桂术甘汤+小半夏加茯苓汤加减
2、饮留胃肠证主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，水走肠间，沥沥有声
兼症：腹满，便秘，口舌干燥 舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏
病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热 治法：攻下逐饮
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减
悬饮
1、饮犯胸肺证寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数
病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降 治法：和解宣利
代表方：柴枳半夏汤加减(柴枳半夏蒌黄芩，桔梗青皮草杏仁)
2、饮停胸胁证胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮得一侧，病侧肋间胀痛，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑
病机：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞 治法：泻肺祛饮
代表方：椒目瓜蒌汤+十枣汤或控涎丹加减
3、络气不和证胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，舌暗，脉弦
病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻 治法：理气和络
代表方：香附旋覆花汤
4、阴虚内热证咳呛时作，咳吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数
病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥 治法：滋阴清热
代表方：沙参麦冬汤+泻白散加减
溢饮
表寒里饮证身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧
病机：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体 治法：发表化饮
代表方：小青龙汤加减
支饮
1、寒饮伏肺证咳逆喘满不能卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
病机：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降 治法：宣肺化饮
代表方：小青龙汤加减
2、脾肾阳虚证喘促动则为甚，心悸，气短，咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，吐涎沫，头目昏眩，舌胖大淡，苔白润或腻，脉沉细滑
病机：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺 治法：温脾补肾，以化水饮
代表方：金匮肾气丸+苓桂术甘汤加减
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