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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第七单元 气血津液病
细目二 血 证
一、概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。
二、沿革：
1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。
2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。
3、《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。
4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。
5、《济生方失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”而对血证的病机，则强调因于热者多。
6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。
7、《医学正传血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。
8、《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。
10、★晚清唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。(自己的看法：止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治，包括适当选用止血药。消瘀是谓在血止之后，应考虑有无瘀血内留，而适当使用活血化瘀方药。宁血是谓要针对病人的具体情况，消除导致血证的原因。补血是谓出血之后，尤其是出血量多者，多有血虚，应予益气生血，以促进康复。)
三、讨论范围：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
1、共同病机：火热熏灼，破血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类
2、病理性质有虚实之分，并可从实转虚。
3、出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。
4、血证的预后主要与三个因素有关。
①引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。
②与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。
③与兼见症状有关。伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。
诊查要点
一、诊断依据
血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。
1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
2、齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
3、咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
4、吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积等病史。
5、便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。
6、尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
7、紫斑：①肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色②紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作③重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。④小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
二、病证鉴别
1、咳血与吐血的鉴别：
| 咳血 | 吐血 | |
| 病史 | 肺TB，支扩、肺Ca、心脏病等 | 消化性溃疡、肝硬化等 |
| 出血前症状 | 咽喉部痒感，咳嗽，胸闷等 | 上腹部不适，恶心，呕吐等 |
| 出血方式 | 咳出 | 呕出，可为喷射状 |
| 出血颜色 | 鲜红色 | 棕黑色，或暗红色，有时为鲜红色 |
| 血内混有物 | 泡沫和（或）痰 | 食物残渣、胃液 |
| 黑便 | 无（如咽下血液时可有） | 有，可在呕血停止后仍持续数日 |
2、便血和痔疮
便血与痔疮的区别是：痔疾属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时可发现内痔或外痔。而内科所论的便血主要是大便出血以致便色鲜红、暗红或如柏油状，便次增多。多有胃肠或肝病病史
3、尿血与血淋
尿血与血淋均表现为尿中有血，两者以小便时疼痛与否为其鉴别要点：不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。
4、紫斑与出疹
紫斑与出疹的区别是：紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手;而疹高出于皮肤表面，压之退色，触之碍手。且二者的成因、病位均有不同。
5、紫斑与温病发斑
血热妄行证的紫斑与温病发斑两者在病情、病势、预后等方面均有不同。温病发斑发病急骤，常伴高热、烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、鼻衄齿衄、舌质红绛等症，病情险恶多变。而内科的紫斑发病较缓，常有反复发作史，有的病人虽有热毒亢盛的表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。
6、血证主要证候的鉴别：
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多，病程或短或长，及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄证候为多见。
①热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。
②阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
③气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
辨证论治
一、辨证要点：
1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之寒热虚实
二、治疗原则：对血证得治疗可归纳为：治火、治气、治血三个原则
1、治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
2、治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。
3、治血：《血证论吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
三、证治分类：
1、鼻衄
| 证型 | 热邪犯肺证 | 胃热炽盛证 | 肝火上炎证 | 气血亏虚证 |
| 主症+兼症 | 鼻燥衄血，口干咽燥+身热、咳嗽痰少 | 鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红+口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘 | 鼻衄+头痛，目眩，耳鸣，烦燥易怒，两目红赤，口苦 | 鼻衄，或兼齿衄、肌衄+神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁 |
| 舌脉 | 舌质红，苔薄，脉数 | 舌红，苔黄，脉数 | 舌红，脉弦数 | 舌质淡，脉细无力 |
| 病机 | 燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍 | 胃火上炎，迫血亡行 | 火热上炎，迫血亡行，上溢清窍 | 气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏 |
| 治法 | 清泄肺热，凉血止血 | 清胃泻火，凉血止血 | 清肝泻火，凉血止血 | 补气摄血 |
| 代表方 | 桑菊饮 | 玉女煎 | 龙胆泻肝汤 | 归脾汤 |
2、齿衄
| 证型 | 胃火炽盛证 | 阴虚火旺证 |
| 主症+兼症 | 齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛+头痛，口臭 | 齿衄，血色淡红，起病较缓+常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚 |
| 舌脉 | 舌红，苔黄，脉洪数 | 舌质红，苔少，脉细数 |
| 病机 | 胃火内炽，循经上犯，灼伤血络 | 肾阴不足，虚火上炎，络损血溢 |
| 治法 | 清胃泻火，凉血止血 | 滋阴降火，凉血止血 |
| 代表方 | 加味清胃散合泻心汤 | 六味地黄丸合茜根散 |
3、咳血
| 证型 | 燥热伤肺证 | 肝火犯肺证 | 阴虚肺热证 |
| 主症+兼症 | 喉痒咳嗽，痰中带血+口干鼻燥，或有身热 | 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红+胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦 | 咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红+口干咽燥，颧红，潮热盗汗 |
| 舌脉 | 舌质红，少津，苔薄黄，脉数 | 舌质红，苔薄黄，脉弦数 | 舌质红，脉细数 |
| 病机 | 燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损 | 木火刑金，肺失清肃，肺络受损 | 虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损 |
| 治法 | 清热润肺，宁络止血 | 清肝泻火，凉血止血 | 滋阴润肺，宁络止血 |
| 代表方 | 桑杏汤 | 泻白散合黛蛤散 | 百合固金汤 |
4、吐血
缪希雍的治吐血三要法是谓：宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火
| 证型 | 胃热壅盛证 | 肝火犯胃证 | 气虚血溢证 |
| 主症+兼症 | 吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣+脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑 | 吐血色红或紫黯+口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多 | 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡+神疲乏力，心悸气短，面色苍白 |
| 舌脉 | 舌质红，苔黄腻，脉滑数 | 舌质红降，脉弦数 | 舌质淡，脉细弱 |
| 病机 | 胃热内郁，热伤胃络 | 肝火横逆，损伤胃络 | 中气亏虚，统血无权，血液外溢 |
| 治法 | 清胃泻火，化瘀止血 | 泻肝清胃，凉血止血 | 健脾益气摄血 |
| 代表方 | 泻心汤+十灰散 | 龙胆泻肝汤 | 归脾汤 |
5、便血
| 证型 | 肠道湿热证 | 气虚不摄证 | 脾胃虚寒证 |
| 主症+兼症 | 便血色红粘稠+大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦 | 便血色红或紫黯+食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐 | 便血紫黯，甚则黑色+腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏 |
| 舌脉 | 舌质红，苔黄腻，脉濡数 | 舌质淡，脉细。 | 舌质淡，脉细 |
| 病机 | 湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道 | 中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠 | 中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠 |
| 治法 | 清化湿热，凉血止血 | 益气摄血 | 健脾温中，养血止血 |
| 代表方 | 地榆散+槐角丸 | 归脾汤 | 黄土汤 |
6、尿血
| 证型 | 下焦湿热证 | 肾虚火旺证 | 脾不统血证 | 肾气不固证 |
| 主症+兼症 | 小便黄赤灼热，尿血鲜红+心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安 | 小便短赤带血+头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软 | 久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄+食少，体倦乏力，气短声低，面色不华 | 久病尿血，血色淡红+头晕耳鸣，精神困惫，腹脊酸痛 |
| 舌脉 | 舌质红，脉数 | 舌质红，脉细数 | 舌质淡，脉细弱 | 舌质淡，脉沉弱 |
| 病机 | 热伤阴络，血渗膀胱 | 虚火内炽，灼伤脉络 | 中气亏虚，统血无力，血渗膀胱 | 肾虚不固，血失藏摄 |
| 治法 | 清热泻火，凉血止血 | 滋阴降火，凉血止血 | 补中健脾，益气摄血 | 补益肾气，固摄止血 |
| 代表方 | 小蓟饮子 | 知柏地黄丸 | 归脾汤 | 无比山药丸 |
(无比山药膝，六味去丹皮，五味赤石脂，杜菟苁巴戟)
7、紫斑
| 证型 | 血热妄行证 | 阴盛火旺证 | 气不摄血证 |
| 主症+兼症 | 皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血+发热，口渴，便秘 | 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多+颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热．盗汗 | 反复发生肌衄，久病不愈+神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振 |
| 舌脉 | 舌质红，苔黄，脉弦数 | 舌质红，苔少，脉细数 | 舌质淡，脉细弱 |
| 病机 | 热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠 | 虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠 | 中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠 |
| 治法 | 清热解毒，凉血止血 | 滋阴降火，宁络止血 | 补气摄血 |
| 代表方 | 十灰散 | 茜根散 | 归脾汤 |
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