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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第六单元 肾系病证
细目一 水肿
概述
一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革：
(一).病名分类
1.本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。
风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。
石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。
涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。
2.《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。
以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。
皮水：由于脾虚湿盛.水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。
正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。
黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。
3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。
阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。
(二)病机治法
1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 “平治与权衡，去苑陈，开鬼门，洁净府。”的治疗原则。
2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”
3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：
4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。
5.明代李梃《医学入门水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。
三、讨论范围：包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。
病因病机
1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。
2、病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。
4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。
5、水肿转归，阳水易消，阴水难治
阳水易消：①阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，病位在肺脾，病程短，属表、属实。②若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。
阴水难治：①阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。病位在脾肾。发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长②若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。③若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。
诊查要点
一、诊断要点
1、发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2、临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
二、病证鉴别
1、水肿与臌胀的鉴别：
①共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。
②不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，面色苍黄,腹壁青筋暴露;四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿;而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身;面色白,腹壁亦无青筋暴露.
病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。
2、阳水和阴水的鉴别：
| 病因 | 病理性质 | 临床特点 | |
| 阳水 | 风邪、疮毒、水湿 | 发病较急，一般病程较短，属表、属实 | 由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证 |
| 阴水 | 饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损 | 发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂 | 肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。 |
【辨证论治】
一、辨证要点：
1、水肿病证首先须辨阳水、阴水。 2、辩病变之脏腑3、辩清本虚标实之主次。
二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。
1、阳水应以祛邪为主：发汗、利水或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法;
2、阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。
3、虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。
水肿在临证时如何运用攻逐一法?
攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去(可用十枣汤治疗)，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。
三、分证论治：
(一)阳水
| 风水相搏证 | 湿毒侵淫证 | 水湿浸渍证 | 湿热壅盛证 | |
| 主症 | 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复 | 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂 | 全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少 | 遍体浮肿，皮肤绷急光亮 |
| 兼症 | 恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘 | 小便不利，恶风发热 | 胸闷，纳呆，泛恶 | 胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结 |
| 舌脉 | 舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉 | 舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数 | 苔白腻，脉沉缓 | 苔黄腻，脉沉数或濡数 |
| 病机 | 风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻 | 疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停 | 水湿内侵，脾气受困，脾阳不振 | 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停 |
| 治法 | 疏风清热，宣肺行水 | 宣肺解毒，利湿消肿 | 健脾化湿，通阳利水 | 分利湿热 |
| 代表方 | 越婢加术汤加减 | 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 | 五皮饮合胃苓汤 | 疏凿饮子 |
(二)阴水
| 脾阳虚衰证 | 肾阳衰微证 | 瘀水互结证 | |
| 主症 | 腰以下肿甚，按之凹陷不易起 | 面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起 | 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主 |
| 兼症 | 脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少 | 腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满 | 皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿 |
| 舌脉 | 舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱 | 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力 | 舌紫暗，苔白，脉沉细涩 |
| 病机 | 脾阳不振，运化无权，土不制水 | 脾肾阳虚，水寒内聚 | 血水瘀塞经脉，三焦气化不利 |
| 治法 | 健脾温阳利水 | 温肾助阳，化气行水 | 活血祛瘀，化气行水 |
| 代表方 | 实脾饮 | 济生肾气丸+真武汤 | 桃红四物汤合五苓散 |
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