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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第五单元 肝胆病证
细目二 黄 疸
【概说】
一、概念：是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛黄染为主要特征。
二、历史沿革
1、祖国医学对黄疸的论述，始见于《内经》，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主症。
2、张仲景《伤寒杂病论》将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。
3、隋代巢元方《诸病源侯论》中将黄疸分为二十八侯。首次提出“阴黄”这一型别。
4、元代罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。指出阳黄用茵陈蒿汤;阴黄用茵陈四逆汤。
5、明代张景岳《景岳全书﹒黄疸》不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治，并提出“疸黄”这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。
三、与现代医学疾病的关系：本病证与现代医学“黄疸”含义相同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。
【病因病机】
1、病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦(过食酒热甘肥或饮食不洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾)、病后续发
2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。
★如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义?
黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同及个体素质的差异，湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。黄疸形成的关键是湿邪为患，因此《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”。
3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。
4、主要病机为湿邪(湿热为主)困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。
5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。
6、病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。
7、预后转归：
阳黄――一般病程较短，热重于湿者，消退较容易;湿重于热者，消退较缓，有些可转为阴黄。
急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝风，内蒙心窍，常危及生命;
阴黄――――病程缠绵，如湿浊淤阻肝胆脉络――黄疸可长久不退。
黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损――胁痛、徵积、鼓胀等疾病。
8、急黄：黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。
★试述急黄的症状、治法及常用方药。
急黄发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表方为《千金》犀角散加减。常用药如犀角(或水牛角)、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。如神昏谵语，加服安宫牛黄丸;动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。
【诊查要点】
一、诊断依据
1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。(白睛黄染最早出现，最迟消退)
2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。(常先于黄疸出现)
3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。
二、病证鉴别
1、黄疸与萎黄
| 相同点 | 不同点 | |||
| 病因 | 病机 | 症状 | ||
| 黄疸 | 都有皮肤发黄的表现 | 感受外邪、饮食劳倦、病后 | 湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢 | 身黄、目黄、小便黄 |
| 萎黄 | 饥饱劳倦、食滞虫积、病后失血 | 脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养 | 肌肤萎黄不泽，伴有头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏，无目黄和小便黄 | |
2、阳黄与阴黄
| 病名 | 病因 | 病机 | 证候特征 | 预后 | 起病 | 病程 |
| 阳黄 | 湿热 | 湿热交蒸 胆汁外溢 | 黄色鲜明如橘色，伴口干、发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数 | 治疗及时 预后良好 | 急 | 短 |
| 阴黄 | 寒湿 | 寒湿内阻 胆汁外溢 | 黄色晦暗如烟熏，伴纳呆腹胀，畏寒，神疲，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟 | 病情缠绵 不易速愈 | 急骤 | 短 |
| 急黄 | 疫毒 | 疫毒炽盛 胆汁外溢 | 黄色如金，发病迅速，极度疲乏伴神昏谵妄，痉厥衄血、便血，肌肤发斑，舌红苔黄燥 | 病情凶险 预后多不良 | 缓 | 长 |
【辨证论治】
一、▲辨证要点：黄疸的辨证，应以阴阳为纲，从寒热辨析，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。
二、▲治疗要点：黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。
三、证治分类
(一)阳黄
1.热重于湿证——主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。
病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤加减。
2.湿重于热证——主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。 兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。 舌脉：脉象濡数或濡缓。
病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
3.胆腑郁热证——主症：身目发黄，黄色鲜明。 兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。 舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。
病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。 治法：疏肝泄热，利胆退黄。
代表方：大柴胡汤加减。
4.疫毒炽盛证(急黄)——主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒
兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，极度疲乏，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。
舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：《千金》犀角散加味。(犀角散连麻栀茵)
(二)阴黄
1.寒湿阻遏证——主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄 治法：温中化湿，健脾和胃。
代表方：茵陈术附汤加减。
2.脾虚湿滞证——主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。 兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。 舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。
病机：黄疸日久，脾虚血弱，湿滞残留。 治法：健脾养血，利湿退黄。
代表方：黄芪建中汤加减。
(三)黄疸消退后的调治
1.湿热留恋证——脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。
病机：湿热留恋，余邪未清。 治法：清热利湿。
代表方：茵陈四苓散加减。
2.肝脾不调证——脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。
病机：肝脾不调，疏运失职。 治法：调和肝脾，理气助运。
代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。
3.气滞血瘀证——胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。
病机：气滞血瘀，积块留着。 治法：疏肝理气，活血化瘀。
代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。
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