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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第四单元 脾胃病症
细目八 痢 疾
【概说】
一、定义：是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季节常见的肠道传染病。
二、沿革
1、《内经》称本病为“肠僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和饮食不节)及临床特点等
2、张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾和泄泻统称为下利，其有效方剂为白头翁汤。
3、宋代严用和《济生方》正式启用了“痢疾”之病名。
4、《丹溪心法》进一步阐明了痢疾具有传染性、流行性。病因以“湿热为本”，提出通因通用治疗原则
5、明清以后，对痢疾的认识更加深入
三、讨论范围：细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，临床上溃疡性结肠炎、反射性结肠炎、细菌性食物中毒出现类似痢疾的症状者，可参考本篇内容辨治。
【病因病机】▲
1、病因：(1)外感时邪。感邪性质有三：一为疫毒之邪，内侵胃肠，形成疫毒痢;二为湿热之邪，湿郁热蒸，形成湿热痢;三为夏暑感寒伤湿，形成寒湿痢;
(2)饮食不节(洁)，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致病
2、病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾
3、病理因素以湿热疫毒为主，病理性质可分寒热虚实。
4、病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢
【诊查要点】
一、诊断依据
1. 以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。
2. 暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒发热等;久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。
3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。
二、病证鉴别
★泄泻与痢疾的鉴别
痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。泻、痢在一定条件下，又可相互转化，一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻病情减轻。
【辨证论治】
一、辨证要点★
1、辨久暴，察虚实主次：暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。
2、识寒热偏重：大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。
3、辨伤气、伤血：下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
二、治疗原则★(1)应根据其病证的寒热虚实，确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。(2)下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通;夹食滞者可配合消导药消除积滞。(3)河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。(4)在辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。
▲治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么?
逆流挽舟法主要应用于痢疾初起，兼有表证，属表邪内陷者，用解表的方法，使内陷之外邪还从表而外出，犹如逆水挽舟上行之意，是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗
三、证治分类
1、湿热痢——腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
病机：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。 治法：清肠化湿，调气和血
方药：芍药汤
2、疫毒痢——起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌红绛，苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
病机：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。 治法：清热解毒，凉血除积。
方药：芍药汤+白头翁汤
3、寒湿痢——腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，苔白腻，脉濡缓
病机：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司 治法：温中燥湿，调气和血
方药：不换金正气散。(不换金正气散，陈苍朴草藿香半)
4、阴虚痢——痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚劳努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数
病机：阴虚湿热，肠络受阻 治法：养阴和营，清肠化湿
方药：黄连阿胶汤+驻车丸(驻车丸方出千金，湿热久郁而伤阴; 阿胶干姜归黄连，止痢要求寒热均)
5、虚寒痢——痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
病机：脾肾养血，寒湿内生，阻滞肠腑 治法：温补脾肾，收涩固脱
方药：桃花汤+真人养脏汤(桃花汤中赤石脂，粳米干姜共享之)
6、休息痢——下痢时发时止，迁延不愈，常当饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌淡苔腻，脉濡软或虚数。
病机：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利 治法：温中清肠，调气化滞
主方：连理汤(连理汤=理中汤+黄连)
★如何判断痢疾的预后与转归?
(1)古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重;痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。
(2)根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般说来，能食者轻，不能食者重。
(3)如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现入口即吐，则称为噤口痢，实属危象。
(4)下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。
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