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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第四章 脾胃病症
第七节 泄泻
【概说】
一、定义：泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样为主症的病证。
大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者泻。
二、沿革
1、本病首载于《内经》，有“飧泄”、“注下”、“骛泄”等病名,并对其病因病机等有较全面论述。
2、张仲景《金匮要略》中将泄泻和痢疾统称为下利。
3、《诸病源候论》始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻”。
4、《医宗必读》为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。
治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
一、 讨论范围：急慢性肠炎、肠肿瘤、肠易激综合征、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本篇内容辨证治疗。其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本篇内容辨治。
【病因病机】
1、基本病机为脾病与湿盛。脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下
2、病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关
3、病理因素主要是湿
4、病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。暴泻多属于实，久泻多属于虚
【诊查要点】
一、诊断依据
1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。
2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。
3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。
二、病证鉴别
1 泄泻与痢疾的鉴别 见痢疾
2 ▲泄泻与霍乱的鉴别 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭;所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。
【辨证论治】
一、辨证要点
1、辩暴泻与久泻：暴泻起病急，病程短，次数频多;久泻起病缓，病程长，间歇性发作
2、▲辨虚、实、寒、热：凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证;凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚症。粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证;粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热症。
3、辨证候特点：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主;泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证;五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
4、辨泄泻预后：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好;泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。
二、治疗原则-----运脾化湿。
三、证治分类
暴泻
1、寒湿内盛证——主症：泄泻清稀，甚则如水样。 兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。 舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。
病机：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：芳香化湿，解表散寒
方药：藿香正气散加减
2、湿热伤脾证——主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。
兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
病机：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热燥湿，分利止泻
方药：葛根芩连汤加减。
3、食滞肠胃证——主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。
兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。 舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。 治法：消食导滞，和中止泻。
方药：保和丸加减。
久泻
4、脾胃虚弱证——主症：大便时溏时泻，迁延反复。 兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。
病机：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。
方药：参苓白术散加减。
5、肾阳虚衰证——主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。
兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。
病机：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。
方药：四神丸加减。
6、肝气乘脾证——主症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。 兼症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。 舌脉：舌淡红，脉弦。
病机：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。
主方：痛泻要方加减。
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