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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第四章 脾胃病症
第六节 腹 痛
【概说】
一、概念：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。
二、沿革
1、《内经》最早提出腹痛病名，并提出由寒热邪气引起。
2、《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较全面的论述。开创了腹痛证治先河
3、《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候详细表述。
4、《仁斋直指方》将腹痛分类，并提出对不同腹痛的鉴别。
5、李东垣《医学发明》强调“痛则不通”的病理学说。在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。
6、《古今医鉴》对各种病因提出不同的治疗原则。
“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”
7、《血证论》从血瘀治疗。
三、讨论范围：腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等内科疾病以腹痛为主要表现者，可参考本证辨治。凡外科、妇科疾病及科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。
【病因病机】
1、病变部分涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，包括了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉，尤与六腑关系密切。
2、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
3、基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。
4、病理性质不外寒、热、虚、实之分，且可互相转化。
如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热;热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证;素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证;气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞
【诊查要点】
一、诊断依据
1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异。
2、有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘;疝气之少腹痛可引及睾丸;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
3、腹痛发作或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关。
二、病证鉴别
1、腹痛与胃痛的鉴别 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别 许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血;积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应特别注意。
3、与外科腹痛相鉴别 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，痛不明显，腹部柔软，痛无定处;肠痈腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛明显;见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。
4、妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带 、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1、辨别腹痛的性质：
腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛;
痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛;
腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛;
少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧者，伴面色晦黯，为血瘀痛;
因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛;
暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等;虚痛病程较久，痛势绵绵，喜揉喜按。
2、辨急缓
突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等，属急性腹痛;
发病缓慢，病程迁延日久，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。
3、辨部位
腹痛在少腹多属肝经病证;脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证;脐以下少腹多属膀胱及大小肠病证。
二、治疗原则：腹痛多以“通”字立法，根据在寒在热、在气在血，确定相应治法。
(1)根据辨证的寒热虚实，在气在血，确立治法(如实则泻之，虚则补之等)。(2)腹痛以“不通则痛”为常理，所以应在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。(3)实证者，重在祛邪疏导;对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。(4)由于“久痛入络”，对于缠绵不愈的腹痛，可采取辛润活血通络之法。
三、证治分类
1、寒邪内阻证——主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减。 兼症：口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
病机：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。 治法：散寒温里，理气止痛。
方药：良附丸合正气天香散加减。(正气天香经血调，陈皮乌药气逍遥; 香附苏叶淡盐水，祛寒还将干姜嚼。)
2、湿热壅滞证——主症：腹痛拒按。 兼症：烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。 舌脉：舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
病机：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。 治法：泄热通腑，行气导滞。
方药：大承气汤加减
3、饮食积滞证——主症：脘腹胀满，疼痛拒按。 兼症：嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。
病机：食滞内停，运化失司，胃肠不和 治法：消食导滞，理气止痛。
方药：枳实导滞丸加减。
4、肝郁气滞证——主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止。兼症：得嗳气、矢气疼痛则舒，遇忧思恼怒则剧，情绪急躁易怒。 舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。
病机：肝气郁结，气机不畅，升降失司。 治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
5、瘀血内停证——主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈。 兼症：饮食较差，食后疼痛加剧，大便不爽，或大便色黑。 舌脉：舌质紫黯，脉细涩。
病机：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。 治法：活血化瘀，和络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
6、中虚脏寒证——主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。 兼症：形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。
病机：中阳不振，气血不足，失于温养。 治法：温中补虚，缓急止痛。
方药：小建中汤加减。
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