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2020中医执业医师考试《中医内科学》知识点梳理 第二章 心系病证
第二节 胸 痹
【概说】
一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
二、沿革。
1、《内经》最早描述胸痹的临床症状，又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，
2、《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并专门进行论述。病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等
3、宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。
4、明清时期对胸痹认识进一步提高。
5、后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。
三、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。
【病因病机】
1、主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。
2、临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚——气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰浊多见
3、胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。
轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。
重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。
4、有缓作与急发之异。
缓作——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。
急作——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒。
5、病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。
【诊查要点】
一、诊断依据
1、胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒或几十分钟，休息或用药后可缓解。
2、常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。
3、多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发，亦有无诱因或安静时发病者
二、病证鉴别
1、胸痹与悬饮的鉴别：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
2、胸痹与胃脘痛的鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以闷痛为主，为时极短，与饮食有关，休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
3、胸痹与真心痛的鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
【辨证论治】
一、辨证要点：
1、辨标本虚实主次：标实区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。本虚——应区别阴阳气血亏虚的不同
2、辨病情程度：轻——疼痛持续时间短暂，瞬息即逝;重——持续时间长，反复发作;重症或危候——持续数小时甚至数日不休;顺症——疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解;危候——服药后难以缓解。
二、治疗原则：应先治其标，后治其本;先从祛邪入手，然后再扶正，必要时标本兼顾。
(★胸痹心痛的治疗原则是什么?怎样理解?)
本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤其应重视补心气，温心阳;标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤其重视活血通络，理气化痰之法;由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，驱实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。
三、证治分类
1、心血瘀阻证——主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心。
兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重。
舌脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。
病机：血行瘀滞，心脉不通。 治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤加减
2、气滞心胸证——主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。
兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。 舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦。
病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。 治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散加减
3、痰浊闭阻证——主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。
兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。 舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
病机：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
4、寒凝心脉证——主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。
兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细。
病机：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。 治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。
5、气阴两虚证——主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。兼症：倦怠乏力，声息低微，面色
白光白，易汗出。舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 治法：益气养阴，活血通脉
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。(人参养荣汤=十全大补汤-川芎+陈皮，远志五味)
6、心肾阴虚证——主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐。
兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘。 舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
病机：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅 治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹+炙甘草汤加减。
7、心肾阳虚证——主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚。
兼症：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。 舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。 治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤+右归饮加减。
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