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第九章 肢体经络病证
第一节 痹证
【概说】
一、概念：是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第九章第一节痹证知识点预习)。
二、沿革
1、《内经》列痹论专篇，对病因病机、证候分类作了较详细地介绍。
病因：风寒湿三气杂至，合而为痹。 分类：风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹
五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹 五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹
2、张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。
3、宋《圣济总录》对热痹的病因病机作了较详细的内容。
三、讨论范围：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本篇内容辨证论治。
【病因病机】
1、病因：外因：感受风寒湿邪、感受风湿热邪;内因：劳逸不当、久病体虚、饮食不节、跌仆外伤
2、基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛
3、病理属性有寒热之分，并可相互转化。
4、病初以邪实为主，久则虚实夹杂。
5、病邪可由表入里，内传入脏。病初邪痹肌表、经络——五体痹;病邪留恋或反复感邪——病邪由表及里，由经入脏——五脏痹;心痹：心悸心慌气喘;脾痹：肢软肌瘦无力;骨痹：腰背偻曲不能伸直
【诊查要点】
一、 诊断依据
1、临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
2、发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
3、本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别——痹证与痿证的鉴别：
①在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状
②要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动;
③部分痿证病初即有肌肉萎缩，痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎
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【辨证论治】
一、辨证要点：1、辨邪气的偏盛;2、鉴别虚实;3、辨证候虚实
痹痛游走不定——行痹——风邪盛; 痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪盛;
关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪盛; 关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪盛;
关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰; 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀。
二、治疗原则：祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。
三、证治分类
(一)风寒湿痹
1、行痹——主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定 兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。
舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。
病机：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减(防风汤因行痹拘，当归杏仁芩草需;麻桂赤苓大独活，秦艽葛根利伸屈)
2、痛痹——主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。
兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。
病机：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。
代表方：乌头汤加减。(乌头麻黄芪，芍药甘草急)
3、着痹——主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫。
兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。 舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。
病机：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。
代表方：薏苡仁汤加减(薏苡仁汤，苍苡独羌，麻桂防乌，芎归草姜)
(二)风湿热痹——主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。
兼症：关切活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。
舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
病机：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。(宣痹查滑苡，翘栀半防已，蚕砂赤小豆，姜黄海桐皮)
(三)痰瘀痹阻证——主症：痹证日久(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第九章第一节痹证知识点预习)，肌肉关节刺痛，肿大、僵硬、变形、刺痛。
兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
病机：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。(双合汤=桃红四物汤+二陈汤+白芥子、鲜竹沥)
(四)肝肾两虚证——主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。 兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。 舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
病机：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。。
代表方：独活寄生汤加减。
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