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第六章 肝胆病证
第七节 中风(环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第六章第七节中风知识点预习)
【概说】
一、概念：中风是以猝然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，语言不利为主症的病症。此病多发于中年以上，好发于冬春季节，是临床上常见的一种危重病。
中风发生突然，起病急骤，临床见症不一，亦称为“卒中”
二、沿革：
1、《内经》中无中风的病名，但有关中风的论述较详细。
⑴对其症状：有关中风的记载，始见于《内经》。对其症状，根据发病的不同阶段而有着不同的记载。对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述;对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痱风等不同的名称。
⑵病因方面：在病因方面，认识到本病的发生与体质、饮食、精神刺激、烦劳过度等因素密切的关系
⑶病变部位：病变部位主要在头部。
(二)历代的主要发展(对中风的认识分为两个阶段)。
1、唐宋以前以“外风”学说为主(多以“内虚邪中”立论)。
2、唐宋以后(特别是金元时代)突出以内风立论，是中风病因学说的一大转折。
①刘河间力主“心火暴甚” 。 ②李东垣认为“正气自虚” 。
③朱丹溪主张“湿痰生热” 。 ④王履从病因学角度归类，提出“真中”、“类中” 。
⑤张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。
⑥李中梓又将中风明确分为闭、脱二证。 ⑦叶天士明确以“内风”立论
⑧王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫
⑨近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫总结前人经验，开始结合现代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。
三、讨论范围：根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暂性脑缺血发作，脑梗死(包括脑血栓形成，脑栓塞以及腔隙性梗死)，脑出血，蛛网膜下腔出血等。另有较轻的周围性面神经麻痹也属于中风的范围。
【病因病机】
1、基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。轻者中经络，重者入脏腑。
★试述中风的基本病机，中经络与中脏腑在病机方面有何不同?
中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，轻者中经络，重者入脏腑。因阴虚阳亢，风火痰瘀相互为患，一遇诱因激发，阴阳严重失调，气血逆乱，则致卒中。由于病位浅深，病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则致中经络，半身不遂，口眼歪斜，语言不利;若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则致中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。
★中风的病理基础和病理因素是什么?二者有何关系?
中风的病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，五志亦可化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语、㖞僻不遂。由此可见，中风属于本虚标实之证，肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。
2、病位在心脑，与肝肾密切相关。
3、病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。
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【诊查要点】
一、▲诊断依据
1、具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。
2、多急性起病，好发于40岁以上年龄。
3、发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4、常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。
二、病证鉴别
1、与口僻鉴别：僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
2、▲与厥证鉴别：厥证也有突然昏仆、不省人事之表现。一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼㖞斜、言语不利等表现。
3、与痉证鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏。但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏(环球网校提供中医执业医师2017中医内科学第六章第七节中风知识点预习)，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼㖞斜等症状。
4、与痿证鉴别：痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。
5、与痫证鉴别：痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现;痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发;中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼㖞斜等症，亦与痫证不同。
【辨证论治】
一.★辨证要点：
1、辨中经络、中脏腑。
中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚;中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷;中脏则肢体不用，昏不知人。
2、中脏腑辨闭证与脱证。
闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
3、闭证当辨阳闭和阴闭二类。
阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
4、 辨病期
病程分为三期。急性期为发病后二周以内，中脏腑可至一个月;恢复期指发病二周后或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。
二.治疗原则▲：
中经络──平肝息风，化痰祛瘀通络为主; 中脏腑闭证──治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热
中脏腑脱闭证──救阴回阳固脱 内闭外脱之证──醒神开窍与扶正固脱兼用
中风恢复期(后遗症)，多为虚实兼夹──扶正祛邪，标本兼顾
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三、证治分类：
中经络：
1、风痰入络证——主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。
兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。 舌脉：苔薄白，脉浮数。
病机：脉络空虚.风痰乘虚入中，气血闭阻 治法：祛风化痰通络。
代表方：真方白丸子丸加减(真方白丸子白附，夏星天麻香壳乌)
2、风阳上扰证——主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症
兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩， 舌脉：舌红，苔黄，脉弦
病机：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉 治法：平肝潜阳，活血通络
代表方：天麻钩藤饮加减
3、阴虚风动证——主症：突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚则半身不遂等症。
兼症：平素头晕耳鸣，腰酸膝软。 舌脉：舌质红或苔腻，脉弦细数
病机：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络 治法：滋阴潜阳，息风通络。
代表方：镇肝熄风汤加减。
中脏腑：
(—)闭证：
1、痰热腑实证——突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语
兼症：素有头痛眩晕，心烦易怒;神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘
舌脉：舌暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩
病机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 治法：通腑泄热，息风化痰
代表方：桃仁承气汤加减
2、痰火瘀闭证——主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。 舌脉：苔黄腻，脉弦滑而数。
病机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅胜，气血上逆，神窍闭阻。 治法：息风清火，豁痰开窍。
代表方：羚羊角钩藤汤加减
3、痰浊瘀闭证——主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。 舌脉：苔白腻，脉沉滑缓。
病机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。 治法：化痰息风，宣郁开窍
代表方：涤痰汤加减(=温胆汤+人参、石菖蒲、制南星)
(二)脱证(阴竭阳忘)——主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。 舌脉：舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
病机：正不胜邪，元气衰竭，阴阳欲绝。 治法：回阳救阴，益气固脱。
代表方：参附汤合生脉散加味。
恢复期：后遗症有半身不遂、口歪、语言謇涩或失音等，此时宜针灸与药物并进
1、风痰瘀阻证——口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑
病机：风痰阻络，气血运行不利 治法：搜风化痰，行瘀通络
代表方：解语丹加减(解语远志白附菖，南星天麻香草羌。)
2、气虚络瘀证——肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱
病机：气虚血瘀，脉阻络痹 治法：益气养血，化瘀通络
代表方：补阳还五汤加减
3、肝肾亏虚证——半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细
病机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养 治法：滋养肝肾
代表方：左归丸+地黄饮子加减
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