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第六章 肝胆病证
第二节 黄疸
【概说】
一、概念:是指感受湿热疫毒,肝胆气机受阻,疏泄失常,致胆汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛黄染为主要特征。
二、历史沿革(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第六章第二节黄疸知识点预习)
1、祖国医学对黄疸的论述,始见于《内经》,该书首创黄疸之病名,提出了本病临床之主症。
2、张仲景《伤寒杂病论》将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。
3、隋代巢元方《诸病源侯论》中将黄疸分为二十八侯。首次提出“阴黄”这一型别。
4、元代罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。指出阳黄用茵陈蒿汤;阴黄用茵陈四逆汤。
5、明代张景岳《景岳全书﹒黄疸》不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治,并提出“疸黄”这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。
三、与现代医学疾病的关系:本病证与现代医学“黄疸”含义相同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。
【病因病机】
1、病因:外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦(过食酒热甘肥或饮食不洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾)、病后续发
2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿为主。
★如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义?
黄疸的主要病理因素是湿邪,如外感湿热疫毒,属湿从外受,内伤饮食劳倦,或病后续发,属湿自内生。湿邪壅阻中焦,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同及个体素质的差异,湿从热化表现为阳黄,湿从寒化表现为阴黄。黄疸形成的关键是湿邪为患,因此《金匮要略》说:“黄家所得,从湿得之”。
3、病位重要在脾胃肝胆,亦可充斥三焦,内蒙心窍。
4、主要病机为湿邪(湿热为主)困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢。
5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。
6、病理转化:阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。
7、预后转归:
阳黄――一般病程较短,热重于湿者,消退较容易;湿重于热者,消退较缓,有些可转为阴黄。
急黄为阳黄重证,湿热疫毒炽盛,传变迅速,波及营血,引动肝风,内蒙心窍,常危及生命;
阴黄――――病程缠绵,如湿浊淤阻肝胆脉络――黄疸可长久不退。
黄疸久病不愈,气滞血淤,肝脾受损――胁痛、徵积、鼓胀等疾病。
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8、急黄:黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人,则病势较为暴急,具有传染性,表现为热毒炽盛,内及营血的危急证候(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第六章第二节黄疸知识点预习)。
★试述急黄的症状、治法及常用方药。
急黄发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红降,苔黄而燥,脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表方为《千金》犀角散加减。常用药如犀角(或水牛角)、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。如神昏谵语,加服安宫牛黄丸;动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。
【诊查要点】
一、诊断依据
1、目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。(白睛黄染最早出现,最迟消退)
2、常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。(常先于黄疸出现)
3、常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。
二、病证鉴别
1、黄疸与萎黄
|
相同点 |
不同点 |
||
病因 |
病机 |
症状 |
||
黄疸 |
都有皮肤发黄的表现 |
感受外邪、饮食劳倦、病后 |
湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢 |
身黄、目黄、小便黄 |
萎黄 |
饥饱劳倦、食滞虫积、病后失血 |
脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养 |
肌肤萎黄不泽,伴有头昏倦怠,心悸少寐,纳少便溏,无目黄和小便黄 |
2、阳黄与阴黄
病名 |
病因 |
病机 |
证候特征 |
预后 |
起病 |
病程 |
阳黄 |
湿热 |
湿热交蒸 胆汁外溢 |
黄色鲜明如橘色,伴口干、发热,小便短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数 |
治疗及时 预后良好 |
急 |
短 |
阴黄 |
寒湿 |
寒湿内阻 胆汁外溢 |
黄色晦暗如烟熏,伴纳呆腹胀,畏寒,神疲,口淡不渴,舌质淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟 |
病情缠绵 不易速愈 |
急骤 |
短 |
急黄 |
疫毒 |
疫毒炽盛 胆汁外溢 |
黄色如金,发病迅速,极度疲乏伴神昏谵妄,痉厥衄血、便血,肌肤发斑,舌红苔黄燥 |
病情凶险 预后多不良 |
缓 |
长 |
【辨证论治】
一、▲辨证要点:黄疸的辨证,应以阴阳为纲,从寒热辨析,阳黄以湿热疫毒为主,阴黄以脾虚寒湿为主。
二、▲治疗要点:黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。
三、证治分类
(一)阳黄
1.热重于湿证——主症:身目俱黄,黄色鲜明。 兼症:发热口渴,或见心中懊恼,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结。 舌脉:舌苔黄腻,脉象弦数。
病机:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。治法:清热通腑,利湿退黄。
代表方:茵陈蒿汤加减。
2.湿重于热证——主症:身目俱黄,黄色不及前者鲜明。 兼症:头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢,舌苔厚腻微黄。 舌脉:脉象濡数或濡缓。
病机:湿遏热伏,中焦受困,胆汁不循常道,溢于肌肤。治法:利湿化浊运脾,佐以清热。
代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
3.胆腑郁热证——主症:身目发黄,黄色鲜明。 兼症:上腹右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘。 舌脉:苔黄舌红,脉弦滑数。
病机:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。 治法:疏肝泄热,利胆退黄。
代表方:大柴胡汤加减。
4.疫毒炽盛证(急黄)——主症:发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒
兼症:高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,极度疲乏,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑。
舌脉:舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
病机:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。 治法:清热解毒,凉血开窍。
代表方:《千金》犀角散加味。(犀角散连麻栀茵)
(二)阴黄
1.寒湿阻遏证——主症:身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏。 兼症:脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴。 舌脉:舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。
病机:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄 治法:温中化湿,健脾和胃。
代表方:茵陈术附汤加减。
2.脾虚湿滞证——主症:面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽。 兼症:肢软乏力,心悸气短,大便溏薄。 舌脉:舌质淡、苔薄,脉濡细。
病机:黄疸日久,脾虚血弱,湿滞残留。 治法:健脾养血,利湿退黄。
代表方:黄芪建中汤加减。
(三)黄疸消退后的调治
1.湿热留恋证——脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。
病机:湿热留恋,余邪未清。 治法:清热利湿。
代表方:茵陈四苓散加减。
2.肝脾不调证——脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。
病机:肝脾不调,疏运失职。 治法:调和肝脾,理气助运。
代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。
3.气滞血瘀证——胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。
病机:气滞血瘀,积块留着。 治法:疏肝理气,活血化瘀。
代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。
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