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第一章 肺系病证
第五节 肺胀
【概说】
一、概念：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。
二、沿革(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第五节肺胀知识点预习)
1、早在《内经》中就有关于肺胀病名的记载，指出病因病机及证候表现。
2、汉代张仲景《金匮要略》有“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”
3、元代朱丹溪提出肺胀与痰瘀互结，阻碍肺气有关。
4、清代张璐《张氏医通》认为肺胀以实证居多。
【病因病机】
1、★病位首先在肺，继则影响肺、肾，后期病及于心
因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。脾土生肺金，若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，上凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。
2、肺胀的主要病理因素为痰浊、水饮和瘀血，三者之间常相互影响转化，兼见为病。如痰从寒化则成饮;饮溢肌表则为水;痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀;瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
3、★病理性质多属标实本虚
肺胀总属标实本虚，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于标实，病理因素主要为痰浊、水饮和瘀血且三者之间常相互影响转化，兼见为病。平时偏于本虚，早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚;晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲;阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已
【诊查要点】
一、诊断依据
1、有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人
2、临床上表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
3、常因外感诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
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二、病证鉴别
▲肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处。但哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患，常突然发病，缓解亦速，且以夜间发作多见;喘病是以呼吸困难为主要临床表现的病证，可见于多种急慢性疾病的过程中(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第五节肺胀知识点预习);肺胀是以胸部膨满胀闷，喘咳胀闷，甚或唇甲紫绀，心悸浮肿，昏迷，喘脱为临床特征的慢性病证。肺胀是多种慢性肺系疾病迁延不愈发展所致。其中包括哮病、喘病的迁延，故可以说肺胀是哮病、喘病病变演化的归宿，但不等于说肺胀仅由哮病、喘病发展所致。
【辨证论治】
一、辨证要点：辩证总属标实本虚
二、★治疗原则：肺胀的治疗应抓住标本两方面，发作期以标实为主，急则治标，缓解期以正虚为主，缓则治本，正虚邪实者，标本兼顾。具体而言，标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以扶正为主，根据脏腑阴阳不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳。
三、证治分类。
1、痰浊壅肺证——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
病机：肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降 治法：化痰降气，健脾益肺。
代表方：苏子降气汤+三子养亲汤加减
2、痰热郁肺证——咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿赤，便干，舌边尖红，苔黄或腻，脉数或滑数。
病机：痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆 治法：清肺化痰，降逆平喘。
代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
3、痰蒙神窍证——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌暗红或淡紫，脉细滑数。
病机：痰蒙神窍，引动肝风 治法：涤痰、开窍、息风
代表方：涤痰汤
4、阳虚水泛证——心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。
病机：心肾阳虚，水饮内停。 治法：温肾健脾，化饮利水
代表方：真武汤+五苓散加减
5、肺肾气虚证——呼吸浅促难续，声低气怯，甚则张口抬肩，依息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或结代
病机：肺肾两虚，气失摄纳。 治法：补肺纳肾，降气平喘。
代表方：平喘固本汤+补肺汤
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