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第一章 肺系病证
第四节 喘证
【概说】
一、概念(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第四节喘证知识点预习)：喘即气喘，喘息，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。
▲轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧;重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动;严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
二、沿革
1、喘证得名称、症状表现和病因病机最早见于《内经》
2、《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。“上气”即指气喘、肩息、不能平卧的证候。
3、金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲，《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为：“喘 由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。
三。讨论范围：临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本篇辨证治疗。
【病因病机】
喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭;内伤可由饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司;无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。
1、病位主要在肺和肾，涉及肝脾。“肺为气之本，肾为气之根”
2、▲病理性质有虚实之分——《医学心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”
由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。
①实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。
②虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。
③实喘病久伤正，由肺及肾;或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气(外邪、痰浊)壅阻于肺气(上盛)，肾气亏于下(下虚)的上盛下虚证。临床表现既有喘咳气急、痰多、胸中窒闷等痰气壅肺的证候，又见气息短促、呼多吸少、动则喘甚等肾不纳气的征象。治当化痰降逆，温肾纳气。方用苏子降气汤加减
▲什么是喘证的“上盛下虚证”?试述其病机及证治。
3、重证每多影响到心。
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【诊查要点】
一、诊断依据
1、以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2、多有慢性咳嗽(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第四节喘证知识点预习)、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
二、病证鉴别
▲喘证与气短的鉴别
共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。
区别：喘证：呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧，实证气粗声高，虚证气弱声低。
短气：即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。
联系：气短不若喘证呼吸困难之甚。但短气进一步加重，亦可呈虚喘表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1、首辨虚实
|
临床表现 |
实喘 |
虚喘 |
|
呼吸 |
深长有余，呼出为快，气粗 |
短促难续，深吸为快，气怯 |
|
声音 |
高大，伴有痰鸣咳嗽 |
低微，少有痰鸣咳嗽 |
|
伴见症 |
面红身热，痰多粘稠，便秘，苔腻 |
痰液清稀，畏风，潮热，神疲，苔少 |
|
脉象 |
数而有力 |
微弱或浮大中空 |
|
病势 |
骤急 |
徐缓，时轻时重，遇劳即甚 |
2、实喘当辨外感内伤：外感起病急，病程短，多有表证。内伤起病缓，病程较长，反复发作，无表证。
3、虚喘应辨病变脏器：肺虚、肾虚、心气、心阳虚衰。
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二、★治疗原则：喘证的治疗应分清虚实邪正(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第四节喘证知识点预习)。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采取温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。
三、证治分类。
(一)实喘：
1、风寒袭肺证——喘咳气急，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼恶寒，头痛，无汗，口不渴、舌淡苔薄白，脉浮紧。
病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治法：宣肺散寒平喘。
代表方：麻黄汤+华盖散加减。
2、表寒肺热证——喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛，咳痰稠粘不爽，形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。苔薄白罩黄，舌边红，脉浮数(滑)
病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 治法：解表清里，化痰平喘。
代表方：麻杏石甘汤加减。
3、痰热郁肺证——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或夹有血色，伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红，尿赤涩，大便或秘，舌苔黄腻，脉滑数。
病机：邪热壅肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 治法：清热化痰，宣肺平喘
代表方：桑白皮汤加减。(桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫; 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。)
4、痰浊阻肺证——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，呕恶，纳呆，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑(濡)
病机：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘
代表方：二陈汤+三子养亲汤加减。
5、肺气郁痹——每因情志刺激而发病，发病较突然;息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著，平素多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦
病机：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第四节喘证知识点预习)。 治法：开郁降气平喘。
代表方：五磨饮子加减。(四磨饮治七情侵，人参乌药沉香槟; 四味浓磨煎温服，破气降逆喘自平。 去参加入木香枳，五磨理气力非轻。)
(二)虚喘
1、肺气虚耗证——喘促短气，动则加重，言语无力，咳声低弱，自汗畏风，舌淡红，脉象软弱;咽喉不利，烦热口干，面部潮红，舌红苔剥，脉细数。
病机：肺气虚弱，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃 治法：补肺益气养阴。
代表方：生脉散+补肺汤加减(补肺汤：补肺味参芪，熟地菀桑皮。)
2、肾虚不纳证——喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚，形瘦神惫，气不得续，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数
病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 治法：补肾纳气。
代表方：金匮肾气丸+参蛤散加减。
3、正虚喘脱证——喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
病机：肺气欲绝，心肾阳虚 治法：扶阳固脱，震慑肾气
代表方：参附汤送服黑锡丹
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