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第一章 肺系病证
第三节 哮病
【概说】
一、概念(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第三节哮病知识点预习)：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
二、沿革
1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。
2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。
3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。
4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。指出“哮以声响言，喘以气息言”。
三、讨论范围：本节所论哮病为一种发作性疾病，属于痰饮病的“伏饮”证，相当于西医的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。
【病因病机】
1、病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。
朱丹溪云：“哮喘专主于痰”
2、发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。
3、病位主要在于肺系，关系到脾肾。
4、★病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。
①发作期以邪实为主。病因于寒(素体阳虚，痰从寒化)——寒痰——冷哮;病因于热(素体阳盛，痰从热化)——痰热——热哮;“痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮;痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮;反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。
②长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。
③大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。
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【诊查要点】
一、▲诊断依据
1、呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣音，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。
2、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱
3、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第三节哮病知识点预习)。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。
二、病证鉴别
1、哮病与喘证的鉴别：
两者都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
2、▲哮病与支饮的鉴别
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
★【辨证论治】
一、辨证要点： 发时以邪实为主：当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证
总属邪实正虚 未发以正虚为主：应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。
病久每多虚实错杂：当按病程新旧及全身症状辨别其主次
二、治疗原则：发时当治标，平时当治本。发作时攻邪治标，祛痰利气，分清寒热。寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺，寒包热宜温清并用。反复日久，发时证虚邪实者，又当邪证兼顾，不可单纯拘束于攻邪。若发生喘脱危侯，当给予扶正救脱。平时应扶正治本，阳虚宜温补，阴虚宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等方法。
三、证治分类
(一)发作期
1、冷哮证——喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。
代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
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2、热哮证——喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。
病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法： 清热宣肺，化痰定喘。
代表方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。(越婢甘麻石大枣生姜)
3、寒包热哮证——喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干;舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。
病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。
代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。(厚朴麻黄石膏半，杏仁五味细辛干)
4、风痰哮证——喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。
病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 治法：祛风涤痰，降气平喘。
代表方：三子养亲汤加味。
5、虚哮——喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数
病机：哮病久发，痰气瘀阻(环球网校提供2017中医执业医师考试中医内科学第一章第三节哮病知识点预习)，肺肾两虚，摄纳失常。 治法：补肺纳肾，降气化痰。
代表方：平喘固本汤加减。(平喘固本党参味，胡桃虫草脐带配，沉磁橘夏款冬苏，肺肾双疗此方施)
附：喘脱危证——哮病反复久发，喘息鼻搧，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 治法：补肺纳肾，扶正固脱。
代表方： 回阳急救汤、生脉饮加减。
(二)缓解期
1、肺脾气虚证——气短声低，喉中时有轻度哮鸣。痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。
病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
治法：健脾益气，补土生金。 代表方：六君子汤
2、肺肾两虚证——短气息促，动则为甚，吸气不利。咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数，或畏寒肢冷，面色苍白。舌苔淡白、质胖，脉沉细。
病机：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。
治法：补肺益肾。 代表方：生脉地黄汤合金水六君煎。(金水六君煎=四君子汤+当归，熟地)
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