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虚劳
张××,女,35岁,工人,2003-2-18入院,患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查体:T:36.80C,P:104次/分,R:22次/分,BP:17/9Kpa。神志清,面色萎黄,睑结膜苍白,指甲淡白,舌质淡,苔薄白,脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
标准答案: 住 院 病 历
姓名:张×× 性别:女
年龄:35岁 民族:汉族
婚况:已婚 职业:工人
主诉:头晕目眩一年,加重一周。
现病史:患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。
刻下:头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急 。
既往史:既往健康,无其他重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育一女。
家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:36.8℃ P:104次/分 R:22次/分 BP:17/9Kpa
整体状况:神志清,精神萎软,营养中等,发育良好,语言清晰,声音低,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细涩。
皮肤粘膜及淋巴结:无瘀点瘀斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部: 头颅无畸形,头发光泽可,头皮无异常;面色萎黄,睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;指甲淡白,四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
辨病辨证依据:患者产后月经不调,经期延长,月经量多,导致血虚,血不养肝,又平时喜发怒,怒伤肝,导致肝气郁滞,肝血亏虚,不能上养头目,脑海失养,故见头晕目眩。血不养肝,肝气郁滞,故胁痛。血虚生风,筋脉失养,故肢体麻木,筋脉拘急。血不养心则心悸,失眠多梦,气短。血气不荣于外,故见面色萎黄。舌质淡,苔薄白,脉细涩,为肝血不足,血脉不充之象。
西医诊断依据:
1、头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短, 胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
2、 面色萎黄,睑结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大,指甲淡白。
3、 血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
入院诊断:
中医诊断:虚劳 血劳
肝血虚
西医诊断:
缺铁性贫血
治疗:
中医治疗:
治则:补血养肝
四物汤加减:
生黄芪15 党参15 白术芍(各)12 当归15
熟地15 广陈皮9 大川芎6 柴胡9
制首乌15 大枣15 炙甘草6
水煎服
可加用西药补铁,予速力菲0.1qid po;增加铁吸收:维生素C 0.1 tid po。同时积极控制月经出血。
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