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2020护士资格考试知识点梳理
第五章 传染病病人的护理
第十一节 结核病病人的护理
（点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题）
一、肺结核病人的护理
肺结核是结核分枝杆菌(抗酸杆菌)引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。
(一)病因
| 传染源 | 排菌肺结核病人为重要传染源 |
| 传染性 | 此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日暴晒下2～7小时或煮沸100℃,5分钟能被杀死，70%乙醇接触2分钟，亦可杀菌 |
| 传播途径 | 主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染 |
| 免疫性 | 结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应 |
(二)临床表现
| 症状 | 全身症状 | 午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等 |
| 呼吸系统 | 咳嗽，多以干咳为主，或少黏液痰、咯血、胸痛及呼吸困难。临床上引起咯血最常见原因是肺结核 | |
| 体征 | 听诊 | 肺结核好发肺尖，在肩胛间区及锁骨上下部咳嗽后闻及湿啰音有重要意义。呼吸音减弱 |
| 触诊 | 可有患侧呼吸运动减弱，语颤增强，气管向患侧移位 | |
| 叩诊 | 呈浊音 |
(三)辅助检查
X线检查，诊断肺结核的重要方法。
痰结核杆菌检查
痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。
纤维支气管镜检查
主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
结核菌素试验PPD试验
注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径。
PPD实验
| 硬结直径 | 反应 | 符号 |
| ＜5mm | 阴性 | （－） |
| 5～9mm | 一般阳性 | （＋） |
| 10～19mm | 中度阳性 | （＋＋） |
| ＞＝20mm或＜20mm（水泡或坏死） | 强阳性 | （＋＋＋） |
注：结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
(四)治疗原则
| 化疗 | 适应症 | 活动性肺结核 |
| 原则 | 早期、联合、适量、规律、全程，目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药产生 | |
| 药物 | 异烟肼、利福平为基础的化疗，6～9个月一疗程 | |
| 其它治疗 | 对症 | 大量咯血必须积极治疗，畅通呼吸，止血；止血药物首选垂体后叶素，妊娠、高血压、冠心病患者禁用。年老体弱、肺功能不全者要慎用镇咳药，以免抑制咳嗽引起窒息 |
| 激素 | 中毒毒性症状严重者可减轻炎症和变态反应 | |
| 胸穿 | 每次抽液＜1L，以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍 |
小概念——胸膜反应
抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。
(五)护理问题
1.活动无耐力 与活动性肺结核有关。
2.知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。
3.体温过高 与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。
4.有传染的危险 与开放性肺结核有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。
6.有窒息的危险 与大咯血有关。
(六)护理措施
| 预防 | 做好隔离，预防传染如：吐痰后在纸上焚烧，接种卡介苗，开放性肺结核家庭的其它成员以异烟肼预防 | |
| 一般护理 | 注意休息，有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息，高热量、高蛋白、高纤维素饮食 | |
| 药物不良反应 | 链霉素 | 耳聋和肾功能损害 |
| 对氨基水杨酸 | 胃肠道刺激、变态反应 | |
| 异烟肼 | 周围神经炎、中毒性反应 | |
| 利福平 | 黄疸，转氨酶增高 | |
| 乙胺丁醇 | 球后视神经炎 | |
| 咯血的护理 | 准备工作 | 解释＋取得配合 |
| 一般护理 | 卧床休息，取患侧卧位，利于健侧通气，防止扩散 | |
| 药物护理 | 注意不良反应，应用垂体后叶素，速度勿过快 | |
| 饮食护理 | 大咯血者暂禁食，小咯血进流食（避免刺激饮尿，多饮水多食富含纤维素食物） | |
| 预防窒息及抢救 | 观察＋备抢救用品（窒息立刻取头低足高位拍背或机械吸引）＋人工呼吸 | |
| 心理护理 | 略 | |
(七)健康教育
1.全程管理病人，给予病人合理化学治疗和良好护理。
2.指导病人防止疾病传播。
3.教育病人家属要给新生儿、儿童及青少年接种卡介苗，使人体产生对结核分枝杆菌的获得性免疫力。
4.密切接触周围的人要定期到医院进行有关检查。
5.指导调理日常生活，嘱病人戒烟、酒;保证营养等。
6.指导病人用药，强调坚持规律、全程、合理用药。
7.定期复查肝肾功能，胸片等及时调整治疗方案。
二、结核性脑膜炎病人的护理
结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内的婴幼儿。
(一)发病机制
由于小儿血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核杆菌易通过血行播散而引起结核性脑膜炎。
(二)临床表现——起病缓，分3期
| 分期 | 时间 | 特点 |
| 早期 （前驱期） |
约1～2周 | 性情改变，精神呆滞，易疲倦或易激惹，可有低热、盗汗、消瘦及不明原因的呕吐 |
| 中期 （脑膜刺激期） |
约1～2周 | 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡，体温增高，惊厥，脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性）是结脑最主要和常见的体征 |
| 晚期 （昏迷期） |
约1～3周 | 症状逐渐加重，意识朦胧，最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡 |
(三)辅助检查
1.脑脊液检查压力增高，外观透明或呈毛玻璃状;白细胞增高，分类以淋巴细胞为主;蛋白定量增加;糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎的典型改变。脑脊液中找到结核杆菌可确诊。
2.胸部X线检查：胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。
3.结核菌素试验阳性对诊断有帮助。
(四)治疗原则
主要抓住两个重点环节
一是抗结核治疗：联合选用易透过血-脑屏障的抗结核、杀菌药物。
二是降低颅内高压：常用20%甘露醇。
(五)护理问题
1.潜在并发症：颅内高压、脑疝。
2.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增多有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
4.焦虑(家长) 与患儿病情重、预后差有关。
(六)护理措施
|
观察病情 |
生命体征、神志和瞳孔，及早发现颅内高压或脑疝 |
|
一般护理 |
卧床休息，保持室内安静 |
|
药物护理 |
脱水剂、利尿剂、抗结核药物 |
|
腰穿术后 |
去枕平卧位4～6小时 |
|
饮食护理 |
营养丰富、易消化的饮食 |
|
皮肤护理 |
保持干燥，清除呕吐物和大小便 |
|
隔离 |
呼吸道隔离 |
|
沟通 |
加强沟通，予心理支持，减少焦虑 |
(七)健康教育
指导家长坚持全程、合理用药，做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。
对留有后遗症的患儿，指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如对瘫痪肢体进行被动活动与按摩，失语患儿进行语言训练等。
三、骨与关节结核、肠结核病人的护理
| 骨结核 | 肠结核 | |
| 发病 | 常继发于肺结核 | |
| 好发人群 | 儿童和青壮年，男女无差 | 中青年，女稍多于女 |
| 好发部位 | 活动多、负重大、易发生创伤部位 | 回盲部 |
| 临床表现 | 结核中毒+关节肿胀、疼痛、寒性脓肿 | 结核中毒+右下腹或脐周痛+大便习惯改变 |
| 治疗 | 抗结核+对症+局部+手术 | 抗结核+对症+局部+手术 |
| 护理措施 | 观察病情变化，给予营养支持，按时服药、坚持全疗程治疗，监测药物不良反应，定期随访 | |
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