2020护士资格考试知识点解析：第四章第九节血气胸病人的护理

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2020护士资格考试知识点解析

第四章 呼吸系统疾病病人的护理

第九节 血气胸病人的护理

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损伤性气胸

(一)病因与病理生理

闭合性气胸　气胸形成后，伤口闭合，胸膜腔与外界不相通。空气进入胸膜腔后，抵消胸膜腔内部分负压，造成伤侧肺组织萎陷。由于两侧胸腔压力不平衡，导致不同程度的纵隔偏移，使健侧肺组织受压。

开放性气胸　胸壁有开放性伤口，空气经伤口自由出入胸膜腔，患侧胸膜腔负压、消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张受限。患侧胸膜腔内压力与大气压相等。吸气时健侧负压增大，呼气时减小，使纵隔随呼吸而左右摆动这种现象称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。

张力性气胸　气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多。

1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷。

2.将纵隔推向健侧。

呼吸和循环功能严重障碍。

(二)临床表现

1.闭合性气胸　大多数起病急骤，病人突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。严重者不能平卧。

患侧呼吸音减低甚至消失。

突感胸痛→呼吸困难+呼吸音减低

2.开放性气胸　病人有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。

3.张力性气胸　病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。

(三)辅助检查

X线检查　诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体带聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增加，无肺纹理。

(四)治疗原则

1.闭合性气胸　小量气胸无需治疗，积气可于1～2周内自行吸收。大量气胸、症状明显者，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流术。

2.开放性气胸　应迅速封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，然后按照闭合性气胸处理。

3.张力性气胸　紧急排气。应紧急在伤侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，然后行闭式胸膜腔引流，抗休克，预防感染。

(五)护理措施

1.一般护理　如果胸腔内气体量少，一般无明显呼吸困难，可不用吸氧，应限制活动，以卧床休息为主。如有明显的呼吸困难，应给予半坐卧位，并给予吸氧，必要时排气治疗。饮食方面应给予蔬菜和水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅，减少大便用力引起胸膜腔内压力升高，延误胸膜裂口愈合。对于剧烈咳嗽者应给予镇咳剂。避免用力屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。

2.排气治疗

(1)闭合性气胸：闭合性气胸气量少于该侧胸腔容积20%时，气体可在2～3周自行吸收，可不抽气，但宜定期行胸部X线检查，直到气胸消失。气量较多时，可行胸腔闭式引流排气。

(2)开放性气胸：紧急处理的原则是将开放性气胸转变为闭合性气胸。使用无菌敷料，以绷带加压包扎固定;紧急时也可利用手边任何物品，如手帕、围巾等将胸壁伤口紧密盖住。然后行胸腔穿刺抽气减压。送至医院后应给予输血、补液纠正休克，给氧、清创、缝合伤口，并作胸腔闭式引流。

(3)张力性气胸：由于病情严重危急，必需紧急进行减压处理。为了有效地持续排气，一般安装胸腔闭式引流。

3.病情观察　体温升高、寒战、胸痛加剧，血白细胞升高，则可能并发胸膜炎或脓气胸，应及时通知医师，取痰液标本及胸腔引流液进行细菌培养，遵医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。注意血压、脉搏及呼吸的变化，如出现血压下降、呼吸困难、脉搏细弱等休克症状，应立即通知医师进行抢救。

4.胸腔闭式引流与护理

(1)胸腔闭式引流的目的：①使液体和空气从胸膜腔排出;②重建胸腔正常的负压，使肺复张;③平衡压力，预防纵隔移位。

(2)胸腔导管安放位置：以排气为主的，在第2肋间锁骨中线附近;引流液体为主的，放置在第6、7肋间腋中线或腋后线处。脓胸引流应放置在脓腔最低位。

(3)胸腔闭式引流的装置：长管应在水面下3～4cm，至少2cm。且保持中立，另一端与病人的胸腔引流管相连。短管作为空气通路。为保持一定负压，排出胸腔内气体与液体，促使肺膨胀，可加用负压吸引装置

(4)护理要点：

1)固定，防脱：水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。

2)密闭和无菌：搬运病人问题处理。

①先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。

②再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。

③搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。

3)通畅：密切观察引流管是否通畅，防止受压，扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动4～6cm，若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。

4)观察与记录：观察引流量和性状、引流管是否通畅。观察病人的呼吸和全身情况，有无发绀、缺氧和胸痛。

5)拔管及注意事项：如查体及胸片证实肺已完全复张，无其他排出，病人无呼吸困难，可拔管。拔管前需夹闭引流管24小时，若病情稳定方可拔管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽、挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气屏住再拔管。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。

(六)健康教育　教给病人及家属发生气胸时的症状，如何避免诱发因素预防气胸的发生，同时根据病人的理解能力，让其能够说出发生气胸时的急救方法。气胸患者禁止乘坐飞机，肺完全复张后1周可乘坐飞机。

损伤性血胸

(一)病因与病理生理　因锐器、火器伤或肋骨骨折刺破胸部血管所致。血液可来自肺组织、肋间血管或胸廓内而管破裂、心脏和大血管受损。出血量大可致休克，大量积血可压迫心肺。因胸腔运动起着去纤维蛋白作用，出血不凝固;如短期内大出血或血胸时间较长，胸腔内积血凝固;如继发感染则形成脓胸。一般出血，不凝固;大量快速出血，凝固。

根据胸内积血量多少，血胸可分为：小量血胸(<500ml)、中等量血胸(500～1000ml)和大量血胸(>1000ml)。

(二)临床表现

1.血容量丢失。

2.压迫使患侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，呼吸面积减少，并影响腔静脉回流，严重影响呼吸、循环功能。

3.血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓胸。

体检　肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊浊音、心界移向健侧、呼吸音减弱或消失。

(三)治疗原则　小量血胸不需特殊治疗。中、大量血胸应做闭式胸膜腔引流;进行性血胸，应开胸止血。

(四)胸部血胸的护理

1.现场急救。

2.指导病人安静修养，减轻其焦虑。

3.病情观察　注意休克症状(烦躁、口渴、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏细数、血压下降)、呼吸困难表现(呼吸频率、幅度及缺氧症状)、感染症状、相关检查结果。

注意胸膜腔内活动性出血的征象：

①脉搏逐渐加快，血压持续下降;

②经补充血容量后血压虽有短暂回升，但又迅速下降;

③血红蛋白、血细胞计数、血细胞比容持续降低;

④胸膜腔闭式引流出血量大于每小时200ml，并持续2小时以上;

⑤胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或因血液凝固抽不出，且胸部X线是胸膜腔阴影继续增大者。

血压下降，不能维持;脉搏持续逐渐加快、血压降低。虽经补充血容量血压仍不稳定;或血压升高后又逐渐下降。

血细胞　血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

血凝固　由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

引流量　闭式胸腔引流量每小时超过200ml，并持续2小时以上。

4.保持呼吸道通畅。

5.疼痛的护理。

6.补充血容量　做好补液的护理，保证静脉输液通畅

7.预防感染　抗生素的应用，注意无菌操作，注意病情观察。

8.胸膜腔闭式引流的护理。

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