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2020护士考试知识点解析
第三章 消化系统疾病病人的护理
第六节 小儿腹泻的护理
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小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，是婴幼儿时期的常见病，多发生在2岁以下小儿，一年四季均可发病，夏秋季发病率最高。
一、病因和发病机制
(一)病因
| 易感因素 | 婴幼儿消化系统发育不完善；生长发育快；机体防御功能较差；肠道菌群失调；人工喂养：不能从母乳中获得SIgA等成分 |
| 感染因素 | 秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见；细菌感染以致病性大肠杆菌为主 |
| 非感染性因素 | 饮食、过敏、气候因素组成 |
(二)发病机制
1.感染性腹泻：病原体产生毒素→小肠液分泌增加→超过结肠的吸收能力→腹泻→丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。
2.非感染性腹泻——消化不良(吃多了，食物下不去，在体内馊了)。
二、临床表现
>>腹泻根据病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻
>>根据病程分为急性腹泻(病程<2周);迁延性腹泻(病程在2周～2个月);慢性腹泻(病程>2个月)
>>根据病情分为轻型腹泻及重型腹泻★
| 轻型腹泻 | 重型腹泻★★ | |
| 病因 | 多饮食因素或肠道外感染 | 多肠道内感染引起 |
| 胃肠道症状 | 食欲缺乏、偶有呕吐 | 食欲缺乏，常有呕吐 |
| 腹泻 | ＜10次/日，黄色或黄绿色稀水样，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫 | ＞10次/日，多为黄水样便或蛋花汤样便，量多，有少量黏液 |
| 全身中毒症状 | 通常无 | 发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克 |
| 脱水 | 通常无 | 常有，伴代酸，低钾、低钙、低镁血症等 |
重度腹泻的相关并发症——脱水的分度
| 轻度 | 中度 | 重度 | |
| 失水占体重 | 3%～5% | 5%～10% | ＞10% |
| 精神状态 | 稍差，略烦躁 | 烦躁或萎靡 | 昏睡、昏迷 |
| 皮肤弹性 | 稍差 | 差 | 极差 |
| 口腔黏膜 | 稍干燥 | 干燥 | 极干燥 |
| 眼窝及前囟 | 稍凹陷 | 明显凹陷 | 深凹陷，眼睑不能闭合 |
| 眼泪 | 有 | 少 | 无 |
| 尿量 | 稍少 | 少 | 无 |
| 休克症状 | 无 | 无 | 有 |
轻度：无特殊;中度：泪少尿少四肢凉;
重度：无尿肢冷血压低
重度腹泻的相关并发症——不同性质脱水
| 低渗性 | 等渗性 | 高渗性 | |
| 血钠（mmol/L） | ＜130 | 130～150 | ＞150 |
| 口渴 | 不明显 | 明显 | 极明显 |
| 皮肤弹性 | 极差 | 稍差 | 尚可 |
| 血压 | 明显下降 | 下降 | 正常/稍低 |
| 神志 | 嗜睡/昏迷 | 萎靡 | 烦躁/惊厥 |
| 轻度 | 中度 | 重度 | |
| 精神状态 | 正常 | 精神萎靡、烦躁不安 | 昏睡、昏迷 |
| 呼吸改变 | 呼吸稍快 | 呼吸深大 | 呼吸深快、节律不整、有烂苹果味 |
| 口唇颜色 | 正常 | 樱桃红 | 发绀 |
重度腹泻的相关并发症——电解质失衡
低钾血症：主要表现为：
①神经肌肉兴奋性降低：精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失;
②心脏损害：心音低钝，心律失常，心电图出现U波等。
低钙和低镁血症：出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥。
不同病因所致腹泻的临床特点(了解)
| 发病特点 | 全身症状 | 大便特点 | 大便检查 | |
| 轮状病毒肠炎 又称秋季腹泻 |
多发生在秋冬季节，以6～24个月婴幼为多 | 常伴上感症状，感染中毒症状不明显，常伴脱水、酸中毒 | 黄色水样或蛋花汤样，含少量黏液，无腥臭味，几次到几十次/日，量多 | 少量白细胞，血清抗体多在感染后3周上升 |
| 致病性和产毒性大肠埃希菌 | 多见于气温较高季节 | 可伴发热、脱水、电解质紊乱和酸中毒 | 腹泻频繁，蛋花汤样或水样，含有黏液 | 可见少量白细胞 |
| 侵袭性大肠埃希菌肠炎 | 同上 | 恶心呕吐、里急后重及全身中毒症状，休克 | 大便呈粘液、脓血便、有腥臭味 | 可见大量脓细胞、WBC和RBC |
| 出血性大肠埃希菌肠炎 | 同上 | 伴腹痛、体温多正常 | 黄色水样便→血水便，有特殊臭味 | 有大量红细胞，常无白细胞 |
| 空肠弯曲菌肠炎 | 多发生在夏季 | 有剧烈腹痛，并发症较多 | 脓血便 | 可见大量WBC、RBC |
| 金黄色葡萄球菌肠炎 | 多继发于使用大量抗生素后 | 不同程度的全身中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克 | 典型大便为暗绿色，量多含黏液，少数为血便 | 有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶试验+ |
| 真菌性肠炎 | 常为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见 | 病程迁延，常伴鹅口疮 | 稀黄，泡沫带黏液，可见豆腐渣样细块 | 可见真菌孢子和假菌丝 |
| 生理性腹泻 | 多见于6个月以下婴儿，生后不久即腹泻，不需特殊治疗，不影响生长发育 | 外观虚胖，常有湿疹，精神、食欲好，体重增长正常 | 除大便次数增多外，无其他症状，添加辅食后，大便即逐渐转为正常 | - |
三、辅助检查 便常规、血液生化检查等。
四、治疗原则
(一)调整饮食加强营养，继续饮食，补充消耗。
(二)预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
1.口服补液盐(ORS)溶液 ORS配方：氯化钠3.5g，枸橼酸2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g，用前以温开水1000ml溶解(2/3张);ORS液(包括2/3张和1/2张)一般用于轻、中度脱水无明显呕吐者，新生儿和有明显呕吐、腹胀、心肾功能不全等患儿不宜采用。——钠(杯)钾桔子糖水 2002年推荐低渗透压配方：氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g加水到1000ml配成总渗透压245mmol/L(如不计葡萄糖渗透压为1/2张)。
2.静脉补液适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。
(1)常用液体的种类
1)非电解质溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分能量。
2)电解质溶液：主要用于补充损失的体液、电解质和纠正酸碱失衡。 补钾“五不宜”：不宜过早、过浓、静推、过量、过快
(2)补液原则——补充累计损失量
| 定输液量 | 婴幼儿轻度脱水＜50ml/kg，中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg | |
| 定输液种类 | 低渗 | 2/3张～等张含钠液 |
| 等渗 | 1/2～2/3张含钠液 | |
| 高渗 | 1/3～1/4张含钠液 | |
| 判断困难 | 先按等渗脱水处理，同时测电解质，确定后指导补液 | |
| 定输液速度 | 时间 | 先快后慢，累计损失量应在8～12小时内补足 |
| 滴速 | 8～10ml/kg/h，重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静推或快速滴入2：1等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，于30～60min内静脉输入，以扩充血容量，改善血液循环和肾功 | |
补液原则——补充继续损失量
继续损失量是补液开始后继续丢失的液体量。补充继续损失量一般用1/3～1/2张含钠液。
补液原则——供给生理需要量 供给基础代谢需要的水60～80ml/kg，实际用量应除去口服部分，用1/4～1/5张含钠液补充。
继续损失量和生理需要量在后12～16小时内输入。滴速约为5ml/(kg·h)。
在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对补液量的计算为以上三部分合计，一般轻度脱水约90～120ml/kg，中度脱水约120～150ml/kg，重度脱水约150～180ml/kg，并根据治疗效果，随时调整。
3.药物治疗
| 控制感染 | 合理使用抗生素 |
| 肠道微生态疗法 | 恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂 |
| 肠黏膜保护剂 | 吸附病原体和毒素、保护肠黏膜的作用，如蒙脱石散 |
五、护理问题
| 腹泻 | 喂养不当、胃肠道功能紊乱有关 |
| 体液不足 | 腹泻、呕吐导致体液丢失过多和摄入不足有关 |
| 有皮肤完整性受损的危险 | 大便次数增多刺激臀部皮肤有关 |
| 营养失调 | 低于机体需要量与呕吐、腹泻丢失营养过多及摄入减少有关 |
| 体温过高 | 与肠道感染有关 |
| 潜在并发症 | 电解质及酸碱平衡紊乱 |
| 知识缺乏 | 家长缺乏喂养知识及相关护理知识 |
六、护理措施——补液的护理
| 口服补液 | 服用期间让患儿照常饮水，防止高钠血症发生，如患儿出现眼睑水肿，应停止服用 | |
| 静脉补液★ | 一般 | 了解病情，正确配置 |
| 原则 | 先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 | |
| 速度 | 过快心衰，过慢无法达到治疗效果 | |
| 观察效果 | A.若补液合理，3～4小时应排尿，表血容量恢复； B.若24小时患儿皮肤弹性及前囟、眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正； C.若仅是尿量多而脱水未纠正，可能是输入的液体中葡萄糖比例过高； D.若补液后患儿出现眼睑水肿，是电解质溶液比例过高 |
|
护理措施——药物治疗
微生态制剂如果是活菌制剂，服用时应与口服抗生素间隔至少1小时以上。
护理措施——密切观察病情
1.监测生命体征。
2.观察并记录大便次数、性状及量，正确收集粪便送检。
3.观察全身中毒症状：如发热、烦躁、精神萎靡或嗜睡等。
4.观察水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱症状：见前文临床表现。
护理措施——合理喂养
| 呕吐严重者 | 禁食4～6小时（不禁水），好转后尽早恢复喂养 |
| 母乳喂养的患儿 | 继续母乳喂养，缩短每次哺乳时间，少量多次喂哺，暂停辅食 |
| 人工喂养的患儿 | 可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等 |
| 饮食调整原则 | 由少到多，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食 |
病毒性肠炎多继发双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，暂停乳类喂养，改为豆浆、去乳糖配方奶粉等，以减轻腹泻，缩短病程。
护理措施——做好消毒隔离
防止交叉感染对感染性腹泻的患儿应进行消化道隔离。护理患儿前后要认真洗手，对患儿的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要进行消毒处理。
护理措施——维持皮肤的完整性
| 原则 | 保持臀部及会阴部皮肤的清洁、干爽 |
| 臀红的护理 | 臀部暴露于空气中，保持皮肤干燥；局部用红外线灯或鹅颈灯照射；臀部烤灯后（防止烫伤），酌情涂以润肤油类或药膏 |
七、健康教育
1.向家长讲解小儿腹泻的病因及预后，饮食调整的方法，臀部护理的方法;ORS溶液的配制、喂服方法和注意事项。指导家长学会病情观察的内容和方法，一旦病情加重应及时到医院就诊。
2.嘱家长注意饮食卫生，应食物新鲜、食具清洁;合理喂养;气候变化时避免腹部受凉;教育儿童饭前便后洗手;加强体格锻炼，适当户外活动;避免长期应用广谱抗生素。
3.已有口服疫苗，可选用。
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