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2020护士资格考试考点解析
第二章 循环系统疾病病人的护理
第七节 心脏瓣膜病病人的护理
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心脏瓣膜病是由于多种原因引起的瓣口狭窄和(或)关闭不全。
症状
早期症状是劳力性呼吸困难，随着病情加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，粉红色泡沫痰。
咯血可表现为血性或血丝痰，严重二尖瓣狭窄可有突然大咯血可能与肺静脉曲张出血有关。
可出现以房颤为代表的心律失常。
可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。
患者女，45岁，因活动后有呼吸困难，近半年有进行性加重，并伴有咳嗽、声音嘶哑。患者既往有风湿热10年，常有扁桃体炎发生，诊断为慢性风湿性心瓣膜病。
体征：面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
心尖部可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征;心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音。
二尖瓣关闭不全
1.临床表现
(1)症状：轻者可无症状，重者出现左心功能不全的表现。
(2)体征：心脏搏动增强并向左下移位;心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。
辅助检查
(1)X线：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有间质性肺水肿征。
(2)心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。
(3)超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。
临床表现
(1)症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联症。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状，进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。
(2)体征：
主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。
联合瓣膜病
同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最常见。
并发症
1.充血性心力衰竭
首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。
2.心律失常
房颤是最常见的心律失常。
3.亚急性感染性心内膜炎
常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。
4.栓塞
多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。
治疗原则
内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。
外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左房无血栓的病人，也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。
护理问题
1.活动无耐力 与心排出量减少有关
2.有感染的危险 与肺淤血、风湿活动有关
3.特定知识缺乏 与对疾病缺乏正确认识有关
4.潜在并发症：心衰、栓塞、心律失常
护理措施
1.活动与休息 按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。
2.风湿的预防与护理 风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂。
3.心衰的预防与护理 预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制入量及静脉输液滴速。
4.防止栓塞发生
(1)指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位。
(2)合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
(3)观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫;四肢栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变;肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛;肺栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
5.亚急性感染性心内膜炎的护理
健康教育
1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。
2.指导病人居住环境要保持室内空气流通，温暖干燥。
3.教育病人要注意适当锻炼，注意保暖加强营养。
4.指导病人避免诱发因素。告反复发生扁桃体炎病人，在风湿活动控制后2～4个月可手术摘除扁桃体。在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产手术前，告诉医生自己有风心病史。
5.育龄妇女要在医生指导下，根据心功能情况，控制好妊娠与分娩时机。
6.教育病人坚持按医嘱服药，定期门诊复诊。
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