2020护士资格考试考点解析：第二章第二节心功能不全病人的护理

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2020护士资格考试考点解析

第二章 循环系统疾病病人的护理

第二节 心功能不全病人的护理

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在静脉回流正常的情况下，由于原发性的心脏损害，心肌收缩力下降，心排血量减少，致肺循环和(或)体循环静脉淤血，不能维持机体代谢需要的一组临床综合征，称为充血性心力衰竭。或者心肌收缩力、心排血量虽尚可或正常，但左心室充盈压异常增高，致肺循环静脉淤血，称为舒张性心力衰竭。心力衰竭按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭：按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多;按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。

(一)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭往往是多数心血管疾病的最终归宿，也是致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难和乏力，特征性的体征为水肿。

1.心功能分级 根据病人的自觉活动能力将心功能分为4级。

(1)I级：体力活动不受限制。此时要注意休息，不限制一般的体力活动，但应避免剧烈运动和重体力劳动。

(2)Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸。此时应注意劳动时增加休息(劳逸结合)，适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午应多休息。

(3)Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动即引起乏力、气急、心悸;此时应严格限制一般的体力活动。

(4)Ⅳ级：体力活动重度受限，休息时亦乏力、气急、心悸;此时需严格卧床，一切活动由他人完成。

2.病因

(l)原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

(2)心脏负荷过重：包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。

①前负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;左、右心分流或动静脉分流性先天性心脏疾病，如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭;此外，伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

②后负荷过重：主要见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。左心室后负荷过重的疾病为高血压、主动脉瓣狭窄等。右心室后负荷过重的疾病为肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。心脏前、后负荷示意见图2.1、图2-2。

3.诱因

(1)感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

(2)心律失常，特别是心房颤动。

(3)血容量增加，摄入钠盐过多、输液过快过多。

(4)生理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累。

(5)妊娠和分娩。

(6)药物治疗不当，如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用抑制心肌收缩力的药物等。

(7)合并其他疾病：如甲状腺功能亢进症、贫血或水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。

4.临床表现

(1)左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。

①症状：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血、发绀，早期出现咳嗽、咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致。心排血量降低，出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿及肾功能损害。

②体征：心率加快，心脏扩大，第一心音减弱，心尖区舒张期奔马律，两肺底湿啰音或哮鸣音。交替脉是左心衰竭的特征性体征。

(2)右心衰竭：主要表现均为体循环静脉淤血。

①症状：恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

②体征：出现于身体的低垂部位的水肿(如双下肢水肿、腹水，卧床病人腰骶尾部最明显，凹陷性)。颈静脉征或颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征，怒张与静脉压升高程度成正比。肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。肝大伴压痛，严重者可发展为心源性肝硬化。发绀是由于血液中的还原血红蛋白增多而致。

(3)全心衰竭：病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。

5.辅助检查

(1)X线检查：心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能状态，可表现为肺门血管影增强，右下肺动脉增宽(肺动脉压力增高)，肺野模糊(肺间质水肿)，肺野外侧清晰可见的水平线状影Kerley B线(肺小叶间隔内积液)是慢性肺淤血的特征性表现。

(2)超声心动图：能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况，射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数>50%)。

(3)放射性核素检查：可判断心室腔大小，计算射血分数和左室最大充盈速率。

(4)心-肺吸氧运动试验。

(5)有创性血流动力学检查：漂流导管可床边进行，测定各部位的压力及血液氧含量，计算心脏指数、肺小动脉楔压，直接反映左心功能。

6.治疗要点 主要有病因治疗、一般治疗及药物治疗3类。药物治疗的主要原则为强心、利尿、扩血管。

(1)病因治疗：治疗基础疾病，消除诱因。

(2)减轻心脏负荷：休息，限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

(3)饮食：限制钠盐摄入，水肿明显时应限制水的摄入量。

(4)吸氧：2～4L/分持续给氧。

(5)利尿药：是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水减轻液体潴留，分排钾和保钾两类。

①排钾类利尿药：常用药有襻利尿药(为高效能利尿药)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺)，噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等，利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是易引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢，痛风和糖尿病病人慎用。

②保钾类利尿药：为低效能利尿药，常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱，常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。

(6)血管扩张药：通过扩张容量血管(小静脉)减轻心脏前负荷，扩张外周阻力血管(小动脉)减轻心脏后负荷。

①小静脉扩张药：硝酸酯制剂，代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。

②小动脉扩张药：如血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利);醛固酮受体拮抗药(螺内酯，同时为保钾利尿药)：ɑ1受体阻滞药(哌唑嗪，可同时扩张小动脉和小静脉，主要扩张小动脉);ɑ受体阻滞药(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的药物(肼屈嗪)等。

(7)增强心肌收缩力药：具有正性肌力作用，又称为正性肌力药。适用于治疗收缩性心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

①洋地黄制剂：代表药物如地高辛、毛花苷C(西地兰)等。可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。

②β受体兴奋药：常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭者，小剂量能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，心率增快作用轻微;大剂量可用于心源性休克的治疗。静脉使用应从小剂量开始。

③磷酸二酯酶抑制药：常用药有米力农和氨力农，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，适用于重症或顽固性心力衰竭时的短期治疗，长期使用病死率反而更高。

(8)β受体阻滞药：常用药物有美托洛尔、卡维地洛等。对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强，故心力衰竭病情稳定的病人应使用β受体阻滞药。主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。因有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。同时患有支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。

(二)急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量急剧下降，导致组织器官灌注不足和淤血的综合征。临床最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和心源性休克。

1.病因 与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快、感染性心内膜炎等。

2.临床表现 病人严重呼吸困难，呈端坐呼吸，双臂支撑协助呼吸，呼吸频率增快(达30～40次/分)，咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、烦躁不安、口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓、血压降低，直至休克。查体可见心率和脉率增快，两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖区舒张期奔马律，第一心音减弱。

3.治疗要点

(1)体位：取坐位，两腿下垂以减少静脉回流。

(2)吸氧：高流量(6～8L/分)，乙醇湿化(乙醇浓度20%—30%)吸氧，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，改善肺泡通气。必要时采用机械通气辅助呼吸。

(3)遵医嘱用药

①镇静药：吗啡皮下注射，注意有无呼吸抑制。

②利尿药：呋塞米静脉注射，同时有扩张静脉、降低心脏前负荷的作用，注意记录尿量。

③血管扩张药：静脉滴注。硝普钠扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、前负荷，静脉滴注时严密监测血压变化，避光滴注，因其可致氰化物中毒，连续用药不超过24小时;硝酸甘油扩张小静脉，降低心脏前负荷;酚妥拉明扩张小动脉和毛细血管，降低心脏后负荷。

④强心药：毛花苷C缓慢静脉注射，观察有无洋地黄中毒。

⑤平喘药：氨茶碱缓慢静脉滴注，缓解支气管痉挛，兼有正性肌力和扩血管作用。

⑥糖皮质激素：地塞米松或琥珀酸氢化可的松静脉滴注，降低血管外周阻力，减少回心血量，减轻肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

(4)四肢轮流三肢结扎：减少静脉回流。情况紧急时使用，时间不宜长，防止肢体坏死。

(三)心力衰竭的护理

1.护理问题 ①气体交换受损与左心衰竭所致肺循环淤血有关。②体液过多与右心衰竭所致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。⑧有皮肤完整性受损的危险，与被迫卧床、躯体活动受限、水肿部位受压及循环不良有关。④活动无耐力与心排血量下降、氧的供需失调有关。⑤清理呼吸道无效，与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。⑥潜在并发症有洋地黄中毒、心源性休克(急性心力衰竭)、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。

2.护理措施

(1)心理护理：焦虑的情绪可增加心脏负担，故给予病人精神安慰及心理支持非常重要，鼓励家属探视，鼓励病人说出内心感受，减轻焦虑和恐惧，稳定病人情绪，必要时可遵医嘱给予镇静药。

(2)休息与活动：将病人所需日常用品置于伸手可及之处，帮助病人在床上或床旁使用便器。不应长期卧床休息，以防发生静脉血栓、肺栓塞、压疮等。

(3)饮食护理：限制钠盐摄入，<5g/天;如合并高度水肿，应<2g/天;服利尿药者可适当放宽。给予富含营养(热卡值应较高)、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，少食多餐，避免增加心脏负担。勿进食产气多的食物，限制腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等食品，多食蔬菜、水果，可适当使用葱、姜、辣椒等调味品增进食欲，戒烟酒。

(4)病情观察

①严密观察病人，一旦出现呼吸困难加重、心率增快、烦躁、面色苍白、尿量减少等症状时，要及时报告医生，给予相应的处理。

②定期观察水、电解质变化及酸碱平衡情况。

③观察水肿的消长情况，每目测体重，准确记录出入量。

④保持大便通畅：饮食中增加膳食纤维，大便时勿用力，必要时使用缓泻药，但禁忌大剂量灌肠，以免增加心脏负担。

⑤吸氧：慢性心力衰竭给予中等流量(2～4L/分)、中等浓度(29%～37%)吸氧。

⑥控制输液速度，一般为每分钟20～30滴。

(5)并发症护理

①呼吸道感染，保持室内空气流通，注意保暖。

②心律失常，学会自我监测脉搏。

③栓塞，协助长期卧床的病人做下肢被动运动和肌肉按摩，用温水浸泡下肢以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成，下肢静脉血栓脱落最易导致肺栓塞。

(6)用药护理

①利尿药：排钾和补钾利尿药合用时，不必补充钾盐。保钾利尿药不宜和钾盐长期合用，以防引起高血钾，肾功能不全病人禁用保钾利尿药。严密观察水、电解质变化，以防出现低钾、低镁、低钠血症，低钾血症易诱发洋地黄中毒和心律失常。肺心病病人应用大量利尿药时应注意补充氯化钾。含钾丰富的食物有深色蔬菜、柑橘、瓜果、大枣、菇类、豆类等。利尿药宜在早晨或白天使用，避免影响病人休息。

②血管扩张药：应用硝酸酯制剂应注意观察不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。硝普钠静脉滴注时应严格掌握滴速，严密监测血压，改变体位时动作不宜过快，以防发生直立性低血压。

3.健康教育

(1)心理指导：鼓励病人表达恐惧，避免情绪激动。

(2)病情指导：告诉病人出现阵发性夜间呼吸困难、心悸时可以采用的缓解方法。定期测量体重，体重增加或踝部、腰骶部出现水肿，应警惕为心力衰竭的前兆或已出现心力衰竭。

(3)饮食指导：给予富含营养、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，少量多餐、避免过饱，多食高纤维素食物，防止便秘。但如出现肝区肿胀、胃肠道淤血等症状时，应避免粗纤维饮食，以免刺破胃肠道血管引起出血。

(4)休息和活动指导：保证足够的睡眠时间。根据心功能情况合理安排休息和活动，卧床病人有规律的肢体锻炼可防止静脉血栓形成。病情缓解后，慢性心力衰竭病人应制定适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳等，避免耗氧量大的运动如举重、快跑等。

(5)用药指导：遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物，教会病人识别药物的名称、剂量、用法、服药时间、不良反应。教会病人自我用药监测。服用血管扩张药者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。

(6)出院指导：合理安排饮食;注意休息和活动;指导病人正确服用口服药;定期门诊随访，发现病情变化时及时就医。

(7)育龄女性的生育指导：应避孕或在医生的指导下妊娠、分娩。

(四)洋地黄类药物

具有正性肌力作用和减慢心率作用，在增强肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量，是临床最常用的强心药物。

1.适应证 对心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭效果较好;但对高排血量心力衰竭如贫血性或甲状腺功能亢进症、心脏病及心肌炎、心肌病的治疗效果欠佳。

2.禁忌证 绝对禁忌证为洋地黄中毒或过量者。急性心肌梗死24小时内、重度二尖瓣狭窄、严重房室传导阻滞、梗阻性肥厚型心肌病、肺心病导致的右心衰竭等禁忌。

3.洋地黄治疗心力衰竭有效的指标 呼吸困难缓解，水肿消退，尿量增加，发绀减轻。

4.洋地黄类制剂

(1)地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法(维持量法)，连续口服7天后血浆浓度可达稳态。适用于中度或慢性心力衰竭的维持治疗。

(2)毛花苷C(西地兰)：为静脉注射制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。

5.毒性反应 洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒，使用后应重点观察其中毒反应。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌损害、低血钾、严重缺氧、肾衰竭，患者为老年人等情况，易导致洋地黄中毒。

(1)胃肠道：最常见的洋地黄药物中毒的临床表现为胃肠道反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐，但胃肠道反应在普及维持量给药法以来已较少见。

(2)神经系统：表现为头痛、头晕、视物模翔、黄绿视等。

(3)心血管系统：洋地黄中毒较严重的毒性反应表现为心血管反应。心脏毒性表现为各种心律失常，心率或脉搏<60次/分，心律由规则变为不规则，最常见的为室早二联律(室性期前收缩二联律)，室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现，此外还有房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。

6.毒性反应处理 ①停洋地黄类药。②停用排钾利尿药。③补充钾盐。④纠正心律失常。⑤对缓慢心律失常，可使用阿托品治疗。⑥对快速心律失常，如果血钾不低，则可使用利多卡因或苯妥英钠。一般不使用电复律，易致室颤。

7.护理措施.

(1)严格遵医嘱给药，当病人脉搏<60次/分或节律由规则变为不规则，应暂停服药并通知医生。

(2)静脉给药时务必稀释后缓慢静注，观察病人用药后的反应，并同时监测心律、脉率、心电图及血压变化。

(3)注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、肾上腺素、胺碘酮等药物合用。如与钙剂合用，应间隔4小时以上。

(4)监测血清地高辛浓度。

(5)肝、肾功能不全者应减量。

(6)洋地黄类药物毒性反应的处理方法为立即停用洋地黄类药，严格卧床，半卧位，停用排钾利尿药，积极补充钾镁盐，快速纠正心律失常。

(五)小儿充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是小儿时期常见的危重急症。

1.病因与发病机制 因心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量不能满足代谢需要的病理状态。小儿心力衰竭以1岁内发病率最高。心血管疾病中以先天性心脏病最多见。

2.临床表现 年长儿表现与成年人相似，左心衰竭主要是肺循环淤血的表现，右心衰竭主要是体循环静脉淤血的表现，小儿以全心衰竭较多见。

婴幼儿心力衰竭诊断标准：①安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释。②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。③肝大达右肋下3cm以上，或短时间内较前增大。④心音低钝或出现奔马律。⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释。⑥尿少、下肢水肿。前4项为主要临床诊断依据。

3.辅助检查X线检查：心影普遍扩大，搏动减弱，肺纹理增粗，肺淤血。心电图检查：心房、心室肥厚及心律变化有助于病因诊断及指导强心苷制剂的应用。超声心动图检查：心室和心房腔扩大，心室收缩时间延长，射血分数降低。对病因诊断有帮助。

4.治疗要点 除吸氧、镇静外，应用强心苷制剂，同时用强效利尿药及血管扩张药。

5.护理措施

(1)减轻心脏负担，增强心肌收缩力：取半卧位，床头抬高15o～30o;左心衰竭时，患儿于半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量;输液时速度宜慢，每小时<5ml/kg。使用毛花苷C静脉推注的时间不少于10分钟;集中治疗护理操作，减少刺激。

(2)提高活动耐力：给易消化、营养丰富食物。按医嘱吸氧。急性肺水肿患儿吸氧时可用20%～30%的乙醇湿化。

(3)控制钠、水入量：给予低盐饮食。重症患儿可给无盐饮食;控制静脉补液滴速。

(4)预防洋地黄药物中毒

①给药前：若静脉注射，用葡萄糖液稀释：每次注射前须先测患儿1分钟脉搏(必要时测心率)，若脉率缓慢(年长儿<60次/分;婴幼儿<80次/分)或脉律不齐，应及时向医师报告;若心电监护显示出现室性期前收缩，应立即停药。

②给药时：静注速度要慢(不少于5分钟)，观察脉搏变化;不能与其他药液混合注射。

③给药后：用药后监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭的表现是否改善。

④用药期间：须多给患儿进食富含钾的食物，或按医嘱给氯化钾溶液，因低钾血症是导致洋地黄中毒较常见的诱因。暂停进食钙含量高的食物，因钙对强心苷有协同作用，易引起中毒反应。

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