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2020护士资格考试考点解析
第一章 基础护理知识和技能
第八节 生命体征的评估
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(一)体温的评估
1.体温的产生与生理调节
(1)体温的产生
(2)体温的生理调节：体温调节中枢位于下丘脑。
(3)散热方式
1)辐射：在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。
2)对流：散热量与流动速度成正比。
3)蒸发：环境温度≥皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。
4)传导：如用冰袋、冰帽等。
2.正常体温及生理性变化
(1)正常体温：直肠温度最接近人体深部的体温。
正常值：
直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，
口腔舌下温度为37℃(范围在36.3～37.2℃)，
腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。
(2)生理性变化：
1)年龄因素：新生儿体温易受环境温度的影响。
儿童>成人>老年人。
2)性别因素：女性>男性。
月经前期和妊娠早期，轻度升高，排卵期较低。
3)昼夜因素：清晨2～6时体温最低，下午1～6时体温最高。
4)其他
3.异常体温
Ⅰ.体温过高
(1)发热程度(口腔)
1)低热：体温37.3～38.0℃。
2)中等度热：体温38.1～39.0℃。
3)高热：体温39.1～41℃。
4)超高热：体温在41℃以上。
(2)发热的过程：
| 发热过程 | 特点 | 临床表现 | 其他 |
| 体温上升期 | 产热＞散热 | 畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战 | 骤升：肺炎球菌性肺炎 渐升：伤寒 |
| 高热持续期 | 产热＝散热 | 颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少 | 此期可持续数小时、数天甚至数周 |
| 退热期 | 产热＜散热 | 大量出汗，皮肤温度下降 | 骤退：大叶性肺炎 渐退：伤寒 此期体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象 |
(3)热型：
1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。
常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。
常见于败血症等。
3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。
常见于疟疾等。
4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。
常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
(4)体温过高病人的护理
1)测量体温：高热病人q4h，体温恢复正常3天后，bid。
2)密切观察
3)卧床休息
4)物理降温：
体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部;
体温超过39.5℃时，乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。
药物或物理降温半小时后，测量体温。
5)保暖：体温上升期。
6)补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。多饮水。
7)口腔护理
8)皮肤清洁：退热期。
9)心理护理
10)健康教育
Ⅱ.体温过低
(1)概念：体温在35.0℃以下。
常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
(2)临床表现：躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。
(3)护理：
1)保暖措施，提高室温(22～24℃)。
2)观察：病情及生命体征的变化，测量体温q1h。
3)配合抢救。
(二)测量体温的方法
| 体温计种类 | 测量要点 | 测量时间 |
| 口表 | 水银端斜放于舌下热窝，病人紧闭口唇，用鼻呼吸； | 3分钟 |
| 肛表 | 病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm | 3分钟 |
| 腋表 | 擦干腋窝汗液，水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计 | 10分钟 |
1.注意事项
(1)测量前、后，清点体温计总数。
切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮。
甩体温计用腕部力量。
(2)选择合适的测量方法：
1)婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作者，不宜测口温;
2)消瘦、腋下出汗较多及腋下有炎症、创伤或手术者不宜测腋温;
3)直肠或肛门手术、腹泻，及心肌梗死者不宜测直肠温度。
(3)进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟测直肠温度。
(4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;病情允许时服大量粗纤维食物。
(5)婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护。
(6)如发现体温与病情不相符合，重新测量。
(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒
| 常用消毒液 | 方法 | 注意事项 |
| 70%乙醇、 1%过氧乙酸、 1%消毒灵等 |
①浸泡消毒容器内5分钟后冲洗 ②水银柱甩至35℃以下 ③于另一消毒液内浸泡30分钟后冲洗、擦干备用 |
①口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放 ②消毒液和冷开水每日更换，盛放容器每周消毒一次 |
2.水银体温计的检查方法
(1)所有水银柱甩至35℃以下;
(2)同一时间放入40℃以下的温水内;
(3)3分钟后取出检视，若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。
脉搏的评估及护理：
(一)脉搏的评估
1.脉搏概念
2.正常脉搏的观察及生理性变化
(1)正常脉搏的观察
1)脉率：搏动次数。正常成人60～100次/分。
2)脉律：脉搏节律。节律均匀、规则，间隔时间相等。
3)脉搏的强弱：取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。
4)动脉管壁的弹性：光滑、柔软，有弹性。
(2)生理性变化：
女性脉搏比男性稍快;幼儿比成人快;老人稍慢;
运动、情绪变化时可暂时增快;休息、睡眠时较慢。
(二)异常脉搏
1.异常脉搏的观察
(1)频率异常
| 速脉 | 在安静状态下，成人脉率超过100次/分 | 发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期 |
| 缓脉 | 在安静状态下，成人脉率低于60次/分 | 颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等 |
(2)节律异常
| 间歇脉 （过早搏动或期前收缩） |
在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇 | 各种心脏病或洋地黄中毒的病人 |
| 二联律 三联律 |
每隔一个正常搏动出现一次期前收缩 每隔两个正常搏动出现一次期前收缩 |
|
| 脉搏短绌 （绌脉） |
在同一单位时间内，脉率少于心率。脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等 | 心房颤动 |
(3)强弱异常
| 洪脉 | 当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力 | 高热、甲状腺功能亢进 |
| 丝脉 （细脉） |
当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝 | 心功能不全、大出血、休克等 |
(4)动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状。
(三)测量脉搏的方法
1.测量部位 上肢：桡动脉，颞浅动脉、颈动脉、肱动脉;
下肢：股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。
2.测量方法
(1)测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。
(2)护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处。
(3)计数半分钟，所得数值乘2。
如脉搏异常或危重病人应测1分钟。
(4)脉搏短绌的测量：
两位护士一人听心率，另一人测脉率，
由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。
记录方法：心率/脉率。
3.注意事项
(1)不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。
(2)为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。
呼吸的评估及护理
(一)呼吸的评估
1.呼吸概念
2.正常呼吸的观察及生理性变化
(1)正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次/分，节律规则，均匀无声，不费力。
(2)生理性变化：
年龄越小越快;同龄女性较快;
劳动或激动时增快;休息和睡眠时减慢。
(二)异常呼吸
1.异常呼吸的观察
(1)频率异常
| 呼吸增快 | 在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分 | 高热、缺氧等 |
| 呼吸缓慢 | 在安静状态下，成人呼吸频率少于12次/分 | 颅内压增高、巴比妥类药物中毒等 |
(2)节律异常
| 潮式呼吸 （陈-施呼吸） |
开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～20秒后，再重复 | 脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人 |
| 间断呼吸 （毕奥呼吸） |
呼吸和呼吸暂停现象交替出现 | 颅内病变、呼吸中枢衰竭等 |
(3)深浅度异常
| 深度呼吸 （库斯莫呼吸） |
深而规则的大呼吸 | 尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人 |
| 浮浅性呼吸 | 浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样 | 濒死病人 |
(4)音响异常
| 蝉鸣样呼吸 | 吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣 | 喉头水肿、痉挛或喉头有异物等 |
| 鼾声呼吸 | 呼气时发出粗糙鼾声的呼吸 | 深昏迷 |
(5)呼吸困难
| 吸气性呼吸困难 | 吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷） | 喉头水肿、喉头有异物的病人 |
| 呼气性呼吸困难 | 呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间 | 支气管哮喘、肺气肿等 |
| 混合性呼吸困难 | 吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅 | 肺部感染 |
2.异常呼吸的护理
(1)观察
(2)卧床休息
(3)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。
(4)吸氧 必要时用呼吸机。
(5)遵医嘱给药
(6)心理护理
(三)测量呼吸的方法
1.测量方法
(1)测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势。
(2)观察病人胸部或腹部起伏次数，观察30秒，测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。
(3)危重或呼吸微弱病人，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。
2.注意事项
(1)如病人情绪激动或有剧烈运动，休息30分钟再测量。
(2)在测量呼吸频率时，应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。
血压的评估及护理：
(一)血压的评估
1.血压的概念
血压、收缩压、舒张压、脉压
2.正常血压的观察及生理性变化
(1)血压正常值：
在安静状态下，正常成人
收缩压为90～139mmHg(12～18.5kPa)，
舒张压为60～89mmHg(8～11.8kPa)，
脉压为30～40mmHg(4～5.3kPa)。
(2)生理性变化
1)年龄：动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，新生儿血压最低，儿童血压比成人低。
2)性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。
3)昼夜和睡眠：血压凌晨2～3时最低，上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势。
4)环境：在寒冷刺激下，血压可略升高;在高温环境中，血压可略下降。
5)部位：右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。
6)其他
(二)异常血压
1.高血压：成人收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)。
2.低血压：成人血压低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
3.脉压增大：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人;
脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。
(三)测量方法及注意事项
1.测量部位：上肢肱动脉、下肢股动脉。
2.测量前嘱病人至少坐位安静休息5分钟，受运动等影响者15～30分钟。
3.检查血压计，如水银不足，可使血压值偏低。
4.袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。
5.血压计“0”点与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。
6.将听诊器胸件紧贴搏动最强点，打气至搏动音消失，再上升20～30mmHg。
7.松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s;
第一声搏动音时水银柱上所指刻度，为收缩压;
当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度，为舒张压。
8.将血压计向右倾斜45°角关闭水银槽开关。
9.记录方法为：收缩压/舒张压。
10.为偏瘫病人测血压，应选择健侧。
11.“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
12.排除袖带因素干扰：
(1)袖带过宽，测得的血压值偏低;过窄，测得的血压值偏高;
(2)袖带过紧，测得的血压值偏低;过松，测得的血压值偏高。
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