2019护士资格考试第三章重要考点精讲：小儿腹泻的护理

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小儿腹泻的护理

小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。6个月至2岁发病率高。

1.病因与发病机制

(1)感染因素：感染分为肠道内感染和肠道外感染。肠道内感染可由细菌、病毒与原虫引起。其中80%婴幼儿腹泻由轮状病毒引起，细菌感染以致病性大肠埃希菌常见(不包括法定传染病)。肠道外感染如肺炎等疾病，可因发热及病原体毒素作用而导致腹泻。

(2)非感染因素：①饮食不当。②对牛奶等某些食物过敏。③腹部受凉、天气过热等可使消化功能紊乱。

(3)易感因素：①小儿消化系统发育不完善，胃酸及消化酶分泌少，活性低，对食物耐受性差。②生长发育快，营养物质需求大，肠道负荷重。③机体防御功能差，血免疫球蛋白、胃肠SIgA水平低。④肠道菌群失调。⑤人工喂养。

2.临床表现

根据病程小儿腹泻分为急性腹泻(病程<2周)、迁延性腹泻(病程2周至2个月)和慢性腹泻(病程>2个月)。根据病情可分为轻型(无脱水及中毒症状)、中型(轻、中度脱水或有轻度中毒症状)及重型(重度脱水或有明显中毒症状)腹泻。轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、气候等因素引起;中、重型腹泻多为肠道内感染引起。肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。

(1)胃肠道症状为主的腹泻：轻型腹泻患儿有食欲缺乏，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹泻患儿常有呕吐，每日大便可达10余次至数十次，量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。

(2)伴全身中毒症状的腹泻：轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神委靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。

(3)水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现

①脱水：口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度，并将脱水分为轻、中、重3种(表3-1)。

表3-1 脱水分度及表现

由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗性脱水最多见，为一般脱水表现;低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥;高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等(表3-2)。

表3-2 不同性质脱水的临床特点

②代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质;摄入不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多;血容量减少，组织缺氧，乳酸堆积;肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。分为轻、中、重3种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快;中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神委靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。

③低钾血症：血钾<3.5mmol/L。原因：呕吐、腹泻时丢失大量钾;进食减少，钾摄入不足;肾脏的保钾功能比保钠差。低钾血症常出现脱水、酸中纠正、排尿后，表现放神经、肌肉兴奋性降低，精神委靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现U波。

④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良。低钙血症表现为抽搐或惊厥等，多发生脱水和酸中毒纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。极少数患儿经补钙后症状仍不见好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。

3.生理性腹泻与常见感染性肠炎的临床特点

(1)“生理性”腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。出生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲、精神好，体重增长正常，不影响生长发育。添加辅食后，大便逐渐转为正常。

(2)轮状病毒肠炎：是秋、冬季腹泻最常见的病原，曾被称为“秋季腹泻”。多见6～24个月的婴幼儿，粪-口传播，潜伏期l～3天，起病急，常伴有发热、上感症状，一般无明显中毒症状。病初呕吐、随后腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水搓或蛋花便带少量黏液，无腥臭味。腹痛、里急后重少见。常伴脱水、酸中毒及电解质紊乱。有自限性。大便镜检偶见少量白细胞。

(3)大肠埃希菌肠炎：多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁。致病性大肠埃希菌肠炎和产毒性大肠埃希菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液，全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。侵袭性大肠埃希菌肠炎腹泻频、大便带脓血、有腥臭味。出血性大肠埃希菌肠炎大便次数多，开始为水样，后转为血水便。

(4)抗生素诱发的肠炎：主錾原因为大量使用坑生素，免疫功能低下、长期应用糖皮质激素、营养不良等。婴幼儿病情较重。①金黄色葡萄球菌肠炎：多继发使用大量抗生素后，发热、呕吐、腹泻，典型粪呈暗绿色，量多，混有黏液，伴中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克。②真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，常继发其他感染或菌群失调，伴鹅口疮。排便次数增多，黄色稀便，泡沫多带黏液，有时见豆腐渣样(菌落)细块;粪镜检有真菌孢子体和菌丝。

4.辅助检查

①血常规：白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染，过敏性肠炎及寄生虫引起的肠炎嗜酸性粒细胞增多。②粪便检查：轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪细胞;中、重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。粪便细菌培养可做病原学检查。③血生化检查：重点查血钠、血钾、血钙和二氧化碳结合力(C02CP)。

5.治疗要点

调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药(水样便，一般不用抗生素：黏液便、脓血便可选用抗生素)、对症治疗、加强护理、预防并发症。

6.护理问题

①腹泻与饮食不当、感染导致肠道功能紊乱有关。②体液不足/有体液不足的危险与呕吐、腹泻体液丢失过多及摄入不足有关。③营养不足与呕吐、腹泻进食少有关。④有皮肤完整性受损的危险与大便对臀部皮肤刺激有关。⑤潜在并发症：电解质紊乱。

7.护理措施

(l)病情观察：常见原因是饮食不当及肠内感染。应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。观察记录排便次数、性状及腹泻量，收集粪便送检。

(2)调整饮食：母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者伴严重呕吐者，暂禁食4～6小时(但不禁水)，好转后继续进食，由少到多，由稀到稠。<6个月婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品，或由米汤、粥、面条等过渡到正常饮食，不可给予高脂肪饮食。病毒性肠炎多有双糖酶(尤其乳糖酶)缺乏，对疑似病例暂停乳类喂养，改为豆类、淀粉代乳品、发酵乳或去乳糖配方乳喂哺。

(3)补充液体：轻、中度脱水，无严重呕吐者可口服ORS液。累积损失量按轻度脱水50ml/kg、中度脱水80～100ml/kg喂服，于4～6小时喂完;继续损失量根据排便次数和量而定。一般每1～2分钟喂5ml(约l小勺)，稍大的患儿可用杯子少量多次饮用。服用ORS液时应注意：①服用传统ORS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生。②如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水。⑨新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。

静脉补液：适用于中度以上脱水患儿，应注意：①输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿：过慢脱水不能及时纠正。②补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，3～4小时应排尿，表明血容量恢复。若24小时皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高;若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。③及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。④准确记录第一次排尿时间和尿量，是补液中病情观察的最重要环节。有尿者静脉补钾;输液过程中突然抽搐应考虑血钙降低。⑤准确记录24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。

(4)皮肤护理：避免使用塑料布包裹，及时更换尿布，或使用吸水性强的纸尿布;每次便后用温水清洗臀部，蘸干、涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥。发生臀红者，酌情按臀红程度采用烤灯、理疗等措施。红外线灯或鹅颈灯每次照射时间15～20分钟，每日2～3次，灯与臀部的距离一般为35～45cm，严格交接班，防止烫伤。烤灯后，酌情涂以润肤油类或药膏。涂抹时应使用棉签轻轻滚动，不可上下刷抹，避免涂擦造成皮肤损伤。

8.健康教育

(1)向家长介绍腹泻的病因和转归，在补液、饮食、用药、护理等方面应耐心宣教。

(2)指导家长护理患儿臀部;学会观察尿量、眼窝及前囟的凹陷、皮肤弹性等变化。

(3)指导不住院患儿的家长做好家庭护理，介绍预防脱水方法，指导口服补液盐的配制、喂养方法和注意事项。

(4)嘱咐家长注意饮食卫生、合理喂养和保暖。避免滥用抗菌药物。

(5)在服用微生态制剂时，指导家长应与抗生素间隔至少2小时以上。

(6)告诉家长在服用肠黏膜保护剂时不能和其他药物同时服用，应在两餐之间服用。

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