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护士执业注册申请审核表
姓名 ：
执业证书编码 ：
填表时间 ：年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
| 姓 名 | 性 别 | （照片） | ||
| 出生日期 | 民 族 | |||
| 国 籍 | 健康状况 | |||
| 通过护士执业考试时间 | 是否首次注册 | 囗是 囗否 | ||
| 证件类型 | 证件号码 | |||
| 毕业时间 | 毕业学校 | |||
| 专 业 | 学 制 | |||
| 学 历 | 学 位 | |||
| 参加工作时间 | 手机号码 | |||
| 现执业机构 | 工作电话 | |||
| 单位登记号 | 邮政编码 | |||
| 行政区划 | 省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
| 现工作科室 | 技术职称 | |||
| 现工作类别 | 职 务 | |||
| 拟执业机构 | 工作电话 | |||
| 单位登记号 | 邮政编码 | |||
| 行政区划 | 省（自治区/直辖市） 市（地区） 区（县） | |||
| 拟工作科室 | 技术职称 | |||
| 拟工作类别 | 职 务 | |||
| 何时何地因何种原因受过何 种奖励或表彰 | ||||
| 何时何地因何种原因受过何 种处罚或处分 | ||||
| 其他要说明的问题 | ||||
| 个人学习经历（与护理或者助产专业相关） | ||||
| 开始时间 | 结束时间 | 学校名称 | 专 业 | 学历/学位 |
| 个人工作经历（与护理或者助产专业相关） | ||||
| 开始时间 | 结束时间 | 工作单位 | 职 务 | 职 称 |
| 申请人签字：年 月 日 | ||||
| （拟）执业机构 意见 | 意见：囗同意 囗不同意 负责人签字： 印 章 年 月 日 | |||
| 注册机关 意见 | 意见：囗准予注册 护士执业证书编号： 囗准予变更注册 囗准予延续注册 囗不准予注册 不准予注册理由： 印 章 年 月 日 | |||
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