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湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表
(每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考老师)
| 姓名 | 性别 | 准考证号 | |||||||
| 身份证号 | 手机号码 | ||||||||
| 常居地 住址 |
省 市 （区/县） 非湖北省常住考生来鄂乘坐的交通工具（飞机、火车、轮船、自驾等）： ；班次号： ；到鄂时间： 月 日 |
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| 健 康 状 况 |
1、当前本人健康码是否为绿码状态。 | 是□ | 否□ | ||||||
| 2、是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者），或接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 3、本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 4、本人从考试当天前14天内是否有感冒，发烧，咳嗽，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎等相关症状。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 凡2-4选项为“是”的考生，应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况，提供相应证明材料及相关报告，服从现场工作人员疫情防控工作管理要求。 | |||||||||
| 考 生 承 诺 |
本人已阅读并了解本次考试的疫情防控要求，愿意遵守相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺：1、填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。2、如考试中有发烧、咳嗽等症状，本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。3、考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。 考生签名： 2021年 月 日 午 |
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