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一例强迫性神经症的心理咨询案例报告
摘要：本文是一例强迫性神经症的心理咨询案例报告。来访者由于受强迫性神经症的困扰,内心非常痛苦, 社会功能严重受损。咨询师根据来访者的心理问题主要采用了认知行为疗法、厌恶疗法进行咨询治疗,在接受了十二次咨询后,来访者的症状基本消失,达到了心理咨询的预期目的。
关键词：强迫行为,不合理信念,厌恶疗法,认知行为疗法。
一、一般资料：
筱某,男,18岁,高中三年级学生,身高1.70米,体态正常,五官端正,衣着干净大方,讲话语速较快,思维清晰。个人成长比较顺利,无重大躯体疾病病史。家庭经济条件中等,家有父母和姐姐,父母皆为农民,在家务农,父亲高中文化水平,母亲小学文化水平。姐姐初中毕业后一直在县城打工。和父亲关系疏远,和母亲关系还可以,和姐姐关系比较好。家族成员中无精神疾病史。现在因强迫行为(翻书)而导致精神痛苦基本无法学习,故来心理咨询室寻求帮助。
SCL―90测验结果：
躯体化 0.9 强迫2.9 人际关系2.0 抑郁1.1 焦虑2.4 敌对 0.7 惊恐0.8 偏执0.7 精神病性0.6
二、主诉：自卑,睡眠不好,心情烦躁、压抑,做什么都没有兴趣,学习成绩直线下降。自己明明知道书本里边没什么东西,但还是禁不住的去看,并为此感到非常苦恼,上课时间基本都消耗在看还是不看的矛盾冲突中。
来访者自述：从我小时候起父母每天忙于种蔬菜大棚,很少有时间对我进行管教,我大多数时间是和奶奶生活在一起。整个家族就我一个男孩,父亲对我期望很高,希望我能成才为家庭争光。母亲对我宠爱有加,父亲则对我管教严格。奶奶性格内向,很少上街串门找别人玩,所以,我小时候大多在家里玩,和周围人接触较少。从幼儿园至小学都是乖孩子,学习成绩名列前茅,但到了初中后,学习成绩明显不如以前突出了,为此而感到苦恼过。考高中时因为比录取分数线低2分,拿了九千元委培费才得以来到高中继续上学。从初中二年级开始关注自己的吃穿打扮,很想在别人面前表现自己,但表现的同时又感到紧张和不好意思,父母来看自己的时候,也感到不好意思,不愿意让同学们见到他们。初中四年级下学期,出现过失眠、头痛,看到书本上有任何划痕一定要擦干净才行。对自己的衣物也非常在意是否脏了。翻书的时候总感觉书本里边有东西。但中考过后情况有所减轻,虽然也偶尔发生过几次类似的强迫行为,但很快就过去了,对自己的生活也没有造成什么影响。最近半年多,翻书的时候总感觉书本里边有什么东西,但自己明明知道没什么东西,但还是控制不住去翻书,为此感到苦恼,做什么都没有兴趣。现在离高考只有100天了,自觉这种状况使得自己不能学习,致使成绩越来越坏,严重影响了生活,因此来到心理咨询室寻求帮助,希望能把问题解决掉,尽快的投入到学习中,提高学习成绩迎接高考。
三、观察和他人反应
父母叙说：筱某从小脾气很温顺,从不惹事。从初中二年级开始,我们周末去接他或者平日里给他送点好吃的,他让我们把三轮车停的离学校门口远一点,好像是不愿意让同学和老师见到我们。现在除非有特别的事情,否则不会来学校来找他。周末回家也不愿意在家里待着,常常跑到他奶奶那里去玩,或者去找他姐姐。有话很少跟我们说,我们也不知道他在想什么。
任课教师反映,筱某上课时小动作不断,总是对书本翻来覆去的看,问他干什么的时候,他总是苦笑着说：我老感觉书本里有东西。我们对他的举动感到不可思议。和同学关系比较疏远,喜欢独来独往。学习成绩中游偏下,但数学学习成绩很优秀。
咨询师观察了解到的情况：筱某身体健康,未患过严重疾病, 家庭经济条件中等,家庭中未发生过重大变故。朋友比较少,个性内向。交谈时不愿正视别人的眼睛。主动来咨询室寻求帮助。思维条例、清晰。
四、评估与诊断：
本案例最有可能的诊断是：非精神病性障碍、神经症性障碍、强迫性神经症。
对该来访者的临床表现进行量化评估时,可按照神经症临床评定方法进行评定：
1、病程：半年以上,评分2分;
2.精神痛苦程度：自己摆脱不了,需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱,,评分2分;
3.社会功能;社会功能严重受损,完全不能进行学习,评分3分。
总分为7分,精神痛苦程度和社会功能改变超过3个月,神经症的诊断成立。
诊断依据：
1、强迫症状。
2、内容泛化。
3、有自知力,能够主动求医。
4、病程持续时间较长。
5、社会功能已经受损。
6、精神负担重,内心痛苦。
对该案例的鉴别诊断如下：
1、与精神病相鉴别：筱某的知情意是一致的,对自己的心理问题有自知力,有主动求医行为,无逻辑思维的混乱,无感知觉异常,无幻觉、妄想等精神病性症状,因此可以排除精神病。
2、与抑郁症相鉴别：抑郁症大部分时间情绪低落,消极悲观,兴趣减退,有自杀企图和自杀行为。筱某无此典型症状,因此可以排除抑郁症。
3、与焦虑症相鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”,是一种内心紧张不安,预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪,常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该来访者虽然表现出焦虑症状,但与强迫症状相比焦虑症状不是主要的,而是强迫症状的伴发症状,因此可排除焦虑症。
4、与恐怖性神经症相鉴别：恐怖性神经症的特点是对不应感到恐惧的对象和情景感到恐惧。筱某无此典型症状,因此可以排除恐怖性神经症。
筱某的心理与行为异常主要表现为以下三个方面：
1、强迫性翻书;
2、人际关系紧张(师生关系、同伴关系及亲子关系);
3、学习适应性不良。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断,同家长和来访者协商,确定如下
咨询目标：咨询的根本目标是咨询师和筱某通过认知行为技术发现并纠正筱某不合理观念及其赖以形成的认知过程,使之改变到正确的认知方式上来。教会筱某一些适应环境的技能,以帮助他改善不良的情绪和行为,使认知和行为建立起一种良性循环的过程。咨询目标符合如下七个要素：具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一性。
具体目标与近期目标：减少来访者的强迫性翻书行为;尝试与别人的目光接触,改善其当前人际关系;改善睡眠质量;增强生活兴趣;使来访者能投入到学习中,提高学习成绩。
终极目标与长期目标：完善来访者的个性,增强其社会适应能力,建立良好的人际沟通模式,习得健康有效的人际交往技巧,促进来访者的心理健康和发展,充分实现其潜能,促进其人格完善。
六、咨询方案的制定
1、采用的咨询方法与适用原理：
根据分析,来访者的心理问题主要表现在其适应不良的社会交往和强迫性翻书行为上。人际交往困难、学习成绩的下降,与其不良的社会适应模式和强迫行为有直接关系。而这一系列的不良行为模式,都有其成长经历和个性特点作基础,与个体认知的偏差和不合理观念等因素有密切关系。而行为的不断重复和强化,反过来又会加剧认知和个性的偏离,还有教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。因此本案例采用操作性、目标性、时效性很强、双方可接受的厌恶疗法和认知行为疗法加以矫正,防止来访者症状恶化,帮助来访者尽快恢复正常状态。同时在取得来访者同意后,让任课教师和家长共同参与咨询过程,以便更快更有效的解决来访者的心理问题,促进其人格成长。
适用原理：
(1)贝克和雷米的认知行为疗法认为：错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源;认知过程决定着行为的产生;同时行为的改变也可以引起认知的改变。因此治疗的着眼点是发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程,通过行为矫正技术学习适应性行为方式,从而建立合理观念和适应性行为,努力使认知和行为建立起一种良性循环的过程。
(2)厌恶疗法的基本原理是经典条件反射。通过附加某种刺激的方法,使来访者在进行不适行为时,同时产生令人厌恶的心理或生理反应。如此反复实施,结果使不适行为与厌恶反应建立条件联系。以后尽管取消了附加刺激,但只要来访者进行这种不适行为,厌恶体验照旧产生。为了避免厌恶体验,来访者不得不中止或放弃原有的不适行为。
2、正确使用尊重、热情、真诚、共情、积极关注、参与性技术、影响性技术,同来访者建立良好咨询关系。明确双方各自的特定责任、权利与义务：
来访者的责任、权利和义务：
责任
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;
(3)完成双方商定的作业。
权利
(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;
(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;
(3)有权利选择或更换合适的咨询师;
(4)有权利提出转介或中止咨询;
(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
(1)遵守咨询机构的相关规定;
(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任
(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;
(2)帮助来访者解决心理问题;
(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外;
权利
(1)有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料;
(2)有权利选择合适的来访者;
(3)本着对来访者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询;
义务
(1)向来访者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;
(2)遵守咨询机构的有关规定;
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
(4)尊重来访者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知来访者。
3、咨询时间与收费
咨询时间：每周1次,每次50分钟左右。共计咨询10次左右,具体次数和时间安排视来访者的具体情况而定。
咨询收费：因是学校心理咨询,故不收费用
七、咨询过程：
咨询阶段大致分为：
1、诊断评估与咨询关系建立阶段;
2、心理帮助阶段;
3、结束阶段。
具体咨询过程：
第一次 2006年2月25日
目的：
1、了解基本情况。
2、建立良好的咨询关系。
3、探寻改变意愿;进行咨询分析。
方法：谈话法,测验法。
过程：
1、填写咨询登记表,咨询基本情况;通过摄入性会谈,收集临床资料,探寻筱某的心理矛盾及改变意愿;介绍咨询中的有关事项与规则。向筱某父母了解到筱某成长过程顺利,没有重大事件发生过,教养方式不统一。
2、通过正确使用尊重、热情、真诚、共情、积极关注、参与性技术、影响性技术,同来访者建立良好咨询关系。
3、指导筱某进行SCL_90测验。强迫、人际关系、焦虑、抑郁因子分显著。
4、分析筱某问题的成因,从生物因素、社会因素、心理因素分析引发筱某目前心理与行为问题的原因有：
(1)自幼在较为封闭的环境下长大,受性格内向的奶奶的影响,不习惯和周围的其他人交往,形成了人际交往不适的行为模式。这在很大程度上造成其和周围环境的脱节,认知方式出现偏离。行为模式和认知方式的偏离相互影响, 另外筱某父亲的严格要求,养成了筱某追求完美的行为习惯, 筱某心理健康水平一般,有患强迫症的个性基础,这些促成了筱某自卑、强迫症状、人际交往不适。
(2)初二到现在正处于青春期,强烈关注自己的外貌和体征,深切重视自己的学习能力和学业成绩,十分关注自己的人格特征和情绪特征。对自己的家庭状况感、长相到自卑,害怕被同学和老师们发现父母的衣着不好而看不起自己等。因自卑进而更加自闭,人际关系疏远,认知偏差越来越大。
5、在筱某同意的前提下,让其父母和老师参与到心理咨询过程中,辅助心理咨询,将分析结果反馈筱某父母和教师,并做出初步问题分析,让父母与筱某理解“为什么会这样” 。
6、布置家庭作业：用宣泄和放松训练调节情绪,总结对自己的看法和理由,记录到家庭作业本上。
第二次 2006年3月5日;第三次2006年3月13日
目的：
1、加深咨询关系。
2、确定具体问题。
3、增强人际交往能力,减少强迫行为次数。
4、增强自信心,降低自卑感。
方法：谈话法,提问和自我审查技术,具体化,厌恶疗法。
过程：
1、讨论认知作业：筱某主要总结如下几条：“家庭条件不好,长相不好,成绩不理想,没有知心朋友,所以自卑”,“脾气好,从来不与人打架,不给父母添麻烦”“不懂得怎么交往,感觉自己很笨”,咨询师引导其对这些看法进行细致的体验和反省。
来访者：我感到自己很笨,都18岁了,却不知道怎么和别人交往。
咨询师：你认为到18岁应该能够处理生活的很多问题了,而现在自己却连如何和别人交往都不知道,因此你觉得自己笨。但你的数学学习成绩很棒啊。
来访者：对啊,我真的很笨.数学好是因为我感兴趣的缘故吧,我从小就喜欢数学。别的方面都很笨。
咨询师：那么你说的笨,就不是全部的你都笨吧,只是某些方面可能没有兴趣,可能因为没有去做过,所以,也就没有相应的能力去做好而已,想想是不是这样?
来访者：……好像是这样。
2、用通俗易懂的语言为筱某介绍认知行为疗法和厌恶疗法的原理和操作方法,某些不易理解的地方通过打比方的方式进行解释。
3、运用提问和自我审查技术引导筱某确定咨询问题。鼓励筱某谈谈对自己的看法,包括自己的优点和不足等。以自卑和学习成绩下降事件为线索去探寻筱某的不合理观念有：“我很笨,不懂得怎么交往,没有知心朋友,学习成绩不好;别人都不喜欢我;因为我的家庭、长相和学习成绩不好,别人看不起我;别人不喜欢和我交往;我是一个没趣的人;我这个样子怎么会快乐”等不合理观念,作为咨询中要解决的问题。咨询师引导筱某分析这些不合理观念。通过与咨询师共同努力,筱某学会分析自身的不合理观念。随着分析的深入,筱某开始意识到自身个性及认知观念导致了问题的产生,逐渐认识到自卑原因及危害,并产生强烈的改变意愿。给筱某演示厌恶疗法的操作,当出现强迫行为时,用套在手腕上的橡皮筋用力击打自己,强迫观念和冲动不消失,弹击不止。筱某反应,效果不错,强迫症状开始减少。
4、向筱某的父母其他家庭成员、老师交流咨询所得,让他们特意积极评价筱某,只找其优点,记录到作业本上,协助筱某提高自信心克服自卑。
5、在这个过程中,充分运用共情、热情、真诚、尊重、积极关注等咨询态度以及参与性技术和适当运用影响性技术加深咨询关系。
6、布置咨询作业：
(1)坚持使用咨询中学到的自我审查技术和厌恶疗法。每天写下自己的不合理信念和不适行为;记录下已经建立的合理观念和行为。
(2)尝试每天主动与不同的两位同学打招呼交往,并对过程、别人的反应、自己当时的感受做纪录。让父母老师找筱某的优点,并纪录到作业本上。
(3)尝试坦诚自己,每天和父母交流自己的感想和行为。
(4)阅读认知疗法的书籍
第四次2006年3月20日;第五次2006年3月28日;第六次2006年4月3日
目的：
1、进一步分析不合理观念,增加合理信念和适应性的行为。
2、提高自控力,减少强迫行为。
3、提高社交技能。
4、增强社会支持,增强自信,降低自卑感。
方法： 谈话法,建议,模仿,演示,厌恶疗法。
过程：
1、检查家庭作业,和筱某一起对其纪录做分析,发现已经和二十多位同学说过话了,他们对自己也很热情,而不象自己原来想象的那样看不起自己所以不和自己交往,但感觉到和别人在一起没什么可聊的,为此感到窘迫,希望能在咨询过程中学习解决的办法,初步意识到自己内向的性格和自卑情节及不合理信念使得自己主动远离了他人。别人找到筱某的优点有：爱干净,脾气好,做事认真,脑子好用,数学成绩棒等。促使筱某转变对自己的看法的同时增加筱某的合理信念和适应性的行为及改变的信心。
2、检验表层错误观念,进一步分析不合理观念：通过上几次的家庭作业,让筱某体验到和别人打招呼的时候,别人对自己也是很热情的。和别人交往没有自己想象的那么困难。通过行为演示、模仿,让筱某扮演不同的角色,进一步分析行为与情绪、人际的关系,检验以往对自己的错误认知方式“我很笨,所以现在什么都做不好” ,使其更加客观的看待自己。筱某发现“我的性格可以改变”,“有些事情并不是我想象的那样”,“不断的实践,自己变得越来越聪明了,会处理很多事情了” “长相不出众,但也算不上丑”。对筱某在交往和自我分析的进步及时鼓励和强化,肯定其在咨询过程中获得的进步,引导筱某对事件合理评价。
3、继续使用厌恶疗法。矫正过程中出现过反复,但随着使用的增加,强迫症状开始明显减少。
4、通过尝试和别人的交往,感到自己心情舒畅了很多。可以开始和别人在一起吃饭了,课外活动打球的时候,自己尝试去参加,开始感到很不习惯,慢慢的发现参加打球可以认识很多人,感觉也开始变好了。
5、评估本阶段的咨询效果,筱某已经可以融入集体活动,和别人建立了较亲密的交往。强迫症状明显减少,自卑感降低,对自己的改变信心十足。
6、布置家庭作业：
(1)找父母、老师、同学的几个优点,记录下来,重新评价自己的家庭地位及对父母的评价,模仿自己的同学、父母、老师的优点。
(4)让父母、老师、同学继续帮助筱某发现其优点,记录到作业本上,进一步帮助其克服自卑。
(3)主动和周围同学多交往,多参加集体活动,课堂上积极回答老师的提问。
(4)继续阅读认知疗法的书籍,坚持使用放松训练和厌恶疗法。
第七次2006年4月9日;第八次2006年4月14日;第九次2006年4月20日
目的：
1、巩固咨询效果。
2、分析心理问题产生的深层原因,纠正核心错误观念。
3、增强自信心。
4、进行阶段性评估。
方法：谈话法,认知行为法,语义分析技术。
过程：
1、反馈作业：强迫行为出现的次数开始减少,自卑感降低,能用一些合理的信念处理日常生活事件。别人找到自己的优点有：“做事认真,孝敬老人”“脾气好,喜欢帮助别人”“对问题有独到的看法”“脑子好用,学习进步很快”等。这些让筱某感到意外的同时,非常高兴。通过与别人的交往加深,筱某发现交往是很有意思的事情,可以学到很多东西,打听到很多小道信息。课上回答老师的提问,虽然站起来回答的时候感到紧张,但坐下后会为自己的行为感到兴奋,感觉自己正在向积极的方面发展。
2、灾变怯除让筱某认识到他对事物的夸张性的认知。
咨询师：现在我们重新确定对自己的认知评价。你还觉得自己笨么?
来访者：我不笨,只是在学习和交往上遇到了问题,通过努力不断的实践,我想是可以解决这些问题的。现在我努力真诚和别人交往,有几个人对我挺好。
咨询师：同学们因为你的家庭经济不好而看不起你了么?
来访者：基本上没有人因为我的家庭或成绩看不起我,只要好好表现,我觉得自己还是受别人欢迎的。
将核心的错误观念：我很笨,我很丑,我什么也做不好,我这样怎么会有理想的未来等挖掘出来,通过分析,将其纠正掉,达到重新归因和认知重建。
3、肯定其学习能力,筱某进一步加强和周围人的交往,继续挖掘自身存在的不合理信念,建立了更多的合理信念。对自己的认知方式和认知过程有了较清晰的认识和监督。
4、评估上阶段的咨询效果,筱某的交往能力获得较大提高,能够处理生活中的一部分事件,自卑感大大降低,觉得自己可以做得更好。
5、布置咨询作业：
(1)进一步拓展和别人的交往,纪录下生活中快乐的事情、自己优点和长处和别人交往的感受。每天复习一遍, 运用“正强化”技术正面积极评价自己,增强自信心。继续审查存在的不合理观念和行为方式,提高对认知观念和过程的监督调控能力,不断练习巩固新习得的观念和适应性行为,将所学技能迁移到生活中。
(2)阅读认知疗法的书籍,坚持使用厌恶疗法。
第十次2006年4月26日;第十一次2006年5月6日
目的：
1、巩固新观念,巩固咨询效果;
2、准备结束咨询。
3、阶段性评估咨询效果。
方法：谈话法,厌恶疗法,阅读疗法。
过程：
1、反馈作业：筱某记录了大量的快乐事情和感受,总结了已经取得的成功：培养了合理的信念和行为,强迫行为明显减少,自信心不断的提高。明确知道自己继续努力的方向：自我监督与控制,用学到的理论和方法面对生活。充分调动了筱某的内在潜能进行自我调节。
2、继续阅读认知疗法的书籍。
3、准备结束咨询。告知筱某将要结束咨询,让其有心理准备。
4、进一步巩固与父母、老师及同学的关系。
5、对咨询效果进行阶段性评估,筱某基本能够用合理观念应对生活事件,强迫翻书的观念和行为已经比较弱了,对认知过程和方式有一定监督水平,但还有待进一步提高。
6、家庭作业：
(1)继续检验表层错误观念,通过模仿、演示等增加对生活事件的体验。并在生活中将自己所学不断运用、体会、总结、改进。
(2)继续运用语义分析技术纠正自己的核心错误观念。
(3)继续阅读认知疗法的书籍和使用厌恶疗法。
第十二次2006年5月12日
目的：
1、巩固咨询效果
2、基本结束咨询
方法：谈话法,心理测验法,认知复习。
过程：
1、筱某反映强迫行为已经较少发生,心理状态比较稳定。
2、告知要继续阅读认知疗法的书籍。
3、进一步巩固筱某与父母、老师及同学的关系。
4、做了SCL-90心理测验,结果各项指标均在正常范围内。
5、基本结束咨询,做好咨询的回顾和总结,对筱某的进步给予正性反馈与强化,帮助筱某把咨询过程中学到的分析和解决问题的技能运用到日常生活中,用合理的观念和行为模式面对未来生活。
八、咨询效果评价
1、筱某的评价：“强迫翻书的观念和行为基本没有了”“上课的时候大部分的时间可以用在学习上了”“学习效率很好,成绩提高很快”“和别人说话时敢看别人的眼睛了,感觉比以前轻松了”“对高考,我一定会尽力的”“有信心让自己变得更好”
2、筱某社会生活适应状况改变的客观现实：上课学习基本正常;和周围的同学来往频繁;有自己的朋友了;精神面貌比较好。
3、筱某父母的评定：“筱某回家后愿意与大人说话了,也愿意与邻居、同学接触了”;“回家后还能帮着干活”;“精神头比原来好多了”。
老师、同学们的评定：上课认真了,小动作明显减少,有不会的问题能主动问同学和老师,考试成绩有所提高。性格比以前开朗了,合群了,能够和别人在一起吃饭,热爱参加集体活动。
4、SCL―90测验结果：
躯体化 0.6 强迫0.7 人际关系0.7 抑郁0.6 焦虑0.5 敌对 0.4惊恐0.4 偏执0.5 精神病性0.4表明筱某心理问题基本解决,各项指标已经恢复正常。
5、咨询师的评价,根据咨询师的观察,发现咨询已基本达到预期目标: 筱某的自卑消除, 改善了焦虑和抑郁情绪问题,强迫症状基本消失,人际关系获得良好的发展,提高了心理适应和健康水平、学习适应性水平,整个人变得更加成熟理智了。咨询过程条理清晰、步骤完整,每一次咨询具有独立性的同时也保证了咨询过程的连续性和整体性,符合循序渐进、步步提高的咨询要求。
以后做随访调查,发现筱某人际交往、分析问题、处理问题的能力有较大进步,能够用更加宽容和理智的态度面对生活。高考成绩虽然不理想,但筱某能清楚的知道是因为自己以前落下的太多的缘故,能坦然接受,考取一专科学校后欣然上学去了。
参考文献
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