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运用合理情绪疗法治疗的一个案例报告
摘要：本文通过对一例有强迫摇头动作的男高中生求助者的咨询案例研究，结合咨询过程，运用合理情绪疗法对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了解释和分析，节选部分咨询过程说明了合理情绪疗法相关技术的使用和咨询效果评估的有关问题，最后结合该案例总结了作者对合理情绪疗法的应用体会。
一、一般资料
晓C，男，18岁，高中二年级学生，姐弟三人，排行第三。身高大约1.75左右，体态正常，无重大躯体疾病历史。家族无精神疾病史。父亲曾是中学教师，后来父母一起经商，家庭和睦，无老人同住。从小由于父母工作的需要而跟随他们辗转数地，10岁时在S省的某市定居。
存在强迫摇头动作，明知道没有必要，但需要很大克制力控制，总担心会有什么不幸的事情发生在家人身上。强迫动作持续四个月有余;自己在努力解除，但由于时间所迫希望借助帮助赶快解脱;学习和日常生活照常，但有些妨碍。未查出幻觉、妄想及其他思维障碍。无情感高涨或低落。自知力完整，求治欲望强烈。精神活动协调一致。个性比较稳定。
心理测验结果：
1、《90项症状清单》(SCL―90)测验结果：
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躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 惊恐 偏执 精神病性 |
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1.1 2.9 1.3 1.5 2.1 1.0 1.8 0.8 0.5 |
总分超过160分
2、《焦虑自评量表》(SAS)：粗分52，标准分为65
二、主诉
总是有摇头的动作，需要极大的克制能力才能有所控制，四个月有余。感到焦虑，烦躁，痛苦。
三、个人陈述
自己原来一直觉得很幸福。父母勤劳善良，循循善诱。还有两个姐姐，很疼爱自己，父母不在家时她们无微不至地照顾自己。但就在初中二年级(三年前)的一个休息日，自己和二姐从外面回来，快到家时自己就高兴地先跑回去了，可是等了很久却不见姐姐回来。于是就跟着爸爸妈妈去找，走在路上就听见姐姐被车轧死的消息，等自己疯跑着去看的时候已经晚了。于是自己非常自责，觉得应该跟姐姐一起不该自己一个人跑回家。姐姐的去世对自己来说是一个摧毁性的打击，生活本来应该是幸福的，然而却无端地出现了这种让人无法接受的残酷现实。到现在还觉得对未来的事情没有控制感，就感觉生活中总是充满黑色的未知数和不幸。因为一个人的生命就能这样瞬间结束还有什么是发生不了的呢?
后来就特别害怕家中的其他人在自己看不见的时候会有什么不妥的事情发生。每当父母其中的一人稍微晚回家一会儿，都会焦虑不安。自己不能容忍其他家人再受伤害了。
到开始上高二时，由于学习繁忙为了节省时间就住校了，这样和家人在一起的时间就更少了，看不见他们就总是会不由自主地想家人会出什么事情。这使自己很烦躁，注意力也受到一些影响。自己害怕并觉得不能让想象中的情景发生，于是不知从什么时候开始，只要一有那些念头，就拼命地摇头想要甩掉那些想法。这样就形成了一个习惯――当有不吉利的想法时，就会摇头。刚一开始时，摇头是没有规律的，到后来，就慢慢形成了规律：只是想向右摇;三下、停顿、五下、停顿、六下;到中间出现任何错误，比如别人打扰，或摇错了，就要重新摇。因为自己深信摇头是“避免灾祸”的一种必行的方式。好像冥冥中有一个自己的神，自己是在用这些方式来向他祈祷，祈祷家里的人平安，祈祷家里的人健康。摇头后觉得会受到庇护，家人就可以免遭灾祸了。对行为的重复使得自己最大的痛苦不是对生活的恐惧，而是想摆脱它们。这种焦虑，烦躁，痛苦的状况持续了三个月。就在这时，开始听到别人议论自己的古怪行为，于是更加意识到不正常程度有一些严重了。就开始有意识地克制自己：不再无限制的摇头，而是固定地在一天的一些时间段进行――早晨，午饭后，晚饭后，睡觉之前。这样做的意思是“在固定的时间里统一把坏的想法清理掉”。但觉得进一步克制需要一些困难，加上课程的难度增大并且也意识到自己出现了“心理问题”就希望通过心理咨询来尽快解决。
四、观察和他人反映
心理咨询师观察印象：求助者衣着得体，干净利落，接触主动，思路清晰，有条理，语速较快，表情自如，大方懂礼。精神容易紧张，焦虑，稍有急躁，求治愿望强烈。
求助者同学反映：“求助者有精神病，总是无缘无故地摇头”。
五、评估与诊断
1.根据对临床资料的收集和核实，该求助者的现状是：心理上，自责、焦虑、因自我强迫和自我反强迫行为而感到痛苦、烦躁，注意力受到影响;躯体上，伴有强迫摇头的动作;社会功能上，学习效率有所影响。没有器质性病变，内心冲突具有道德色彩属冲突的常型范畴。
2.根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除了器质性精神障碍。综合分析所获得的临床资料，根据判断心理正常与异常的三项原则来分析，求助者的主观世界与客观世界是一致的，表现在出现问题时都有一定的诱因，自己对症状有很好的自知力，求治欲强;其认知、情绪、意志三个方面的心理活动是协调统一的;人格很稳定。所以排除重症精神病。
3.《SCL-90》量表的强迫因子分超过2分，筛选为阳性。
4.与神经症相鉴别：按照许又新教授的神经症与正常的分界标准，该求助者病程为四个月，评分2;需要别人的帮助以尽快摆脱，评分2;能照常学习只是效率有一点影响，评分1。总分5，并且内心冲突属于现实性和道德性的常形范畴，所以不足以诊断为神经症。
综上所述，将求助者的症状诊断为可疑强迫性神经症。
5.原因分析
1)生物原因：未发现引发心理与行为问题的生物学因素。
2)社会原因：a.求助者早期随父母不断搬迁,形成了不安全感;b.姐姐去世这一负性生活事件;c.缺少社会支持系统,求助者没有把自己的想法和别人沟通过,没有得到别人的关怀，并且离开父母来到学校加剧了心理症状。
3)心理原因：a.认知出现了偏差，具有不合理信念;b.强迫行为和自我反强迫加剧了内心的痛苦;c.情绪紧张焦虑;d.人格特点上容易焦虑，急躁，缺少韧性。
六、咨询目标的制定
根据评估诊断和分析，同求助者商量，确定如下咨询目标：
(1)具体目标和近期目标
1、纠正求助者的绝对化要求自己的错误认知，如“应该非常关心并不断注意可怕的事情发生的可能性”，“ 不能让不确定的事情发生，自己应该对家人起到保护作用”。学会接受不确定性。
2、减少求助者因错误认知而引发的强迫动作，争取由每天晚上一次进一步减少到无。让其学会用有效的办法来增加自己对生活的控制感。
3、减轻求助者因为自我强迫和自我反强迫而产生的痛苦和由对未来事件不合理预期而产生的焦虑情绪。
(2)最终目标和长期目标
完善求助者个性，使其养成良好的认知习惯，达到自我关怀，自我接受，具有变通性敢于尝试;促进求助者心理健康和发展，充分实现人的潜能，达到人格完善。
七、咨询方案的制定
(一)主要咨询方法与适用原理：合理情绪疗法
求助者最明显问题是：“摇头”的强迫动作以及与之相联系的因自我强迫与自我反强迫而产生的痛苦。究其原因，求助者的心理行为问题是由认知因素引发的：求助者受应激性生活事件的影响，对其产生了负性情绪和错误评价，并影响以后的生活。求助者遭遇“姐姐去世”这个应激事件，并因此把不确定性事件的可能性过分地夸大，总去想一些“不吉利”事情发生的情况。绝对化地认为自己必须做些什么来制止念头中的不吉利事件的发生，于是求助者用摇头来避免不良的念头，并给自己的“摇头”行为冠以吉利的色彩来达到避免想象中的不吉利事情发生的目标。而且深信为了彻底避免，应做出更多的努力，于是就不断重复以表明自己的努力程度，从而象征性地减轻内心的焦虑，这又使得不良行为强化[1]。使求助者产生心理行为问题的不是生活事件，而是他对事情的不正确的解释和评价。错误的思想及与现实不符的看法使其产生情绪困扰。所以只有通过理性分析和逻辑思辩，改造求助者的不合理观念，并建立起合理的，正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的心理行为问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。而合理情绪疗法正是致力于改善个体的认知系统中对事物产生的不合理、不现实的信念。所以用合理情绪疗法能够解决求助者的根本问题。
另外，求助者年纪较轻，智力良好，文化水平也达到了一定的程度，这也为运用着重认知取向的合理情绪疗法提供了很好的条件。求助者的意志水平也很高，在来咨询前就已经通过自己的意志努力很大程度上克服了自己的问题，所以选用合理情绪疗法给予其认知的引导，使他在改善其信念的基础上发挥自己的意志能力会有更大的成长。
(二)双方权利和义务[一版教材提法]
(1)咨询过程中，求助者的权利和义务：
权利：
1.求助者可以根据个人意愿选择咨询师;
2.对咨询进程不满意可要求更换咨询师;
3.对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。
义务：
1.遵守咨询机构的有关规定;
2.遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则;
3.求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
(2)咨询过程中，咨询师的权利和义务：
1.热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系。
2.心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者。
3.心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务。
4.心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如采用某些疗法)应与求助者达成书面协议。
5.心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系(尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系)，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行。
6.当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师。
7.心理咨询师始终严格遵守保密原则。
(三)咨询时间与收费
咨询时间：每周1次，每次60分钟
咨询收费：每次80元人民币
心理测验收费：《SCL―90》60元;《SAS》40元
八、咨询过程
(一)第一次咨询(2005年4月16号)
收集临床资料、评估问题之后，结合晓C列出的他最想解决的问题，我们制定了咨询目标：1.消除摇头动作这一行为障碍;2.消除自己的焦虑，烦躁和痛苦的情绪困扰。
在第一次会谈的剩余时间里我用表格的方式向她简单介绍了合理情绪疗法(RET) 的基本理论模型(ABC模型 )。表格如下：
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诱发事件A |
不合理信念B |
情绪及行为上的后果C
（非功能性的） |
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A 二姐的去世 |
B（1）一般不合理信念：
姐姐的去世糟糕透了，对自己来说是一个摧毁性的打击，以后应该非常关心并不断注意可怕的事情发生的可能性。
具体不合理信念：
1．感觉生活中总是充满黑色的未知数，什么不幸都可能发生。
2．家人会随时出现不测。
（2）一般不合理信念：
不能让不确定的事情发生，自己应该对家人起到保护作用。
具体不合理信念：
1． 姐姐去世有自己的责任。
2． 自己应该努力避免让其他家人受到伤害，他们不可以再出什么意外了。
3．绝对不能让想象的事情发生。
4．摇头能取消不吉利的想法，是“避免灾祸”的一种必行的方式 |
C自责；焦虑；担心；
意义化的“摇头”动作 |
表格中包括了他的感受、信念(对事物的态度、想法)和行为。我让他把这个表格带回去，以期使他看出，他的不合理信念与情绪及行为反应之间的联系。我向他强调：他可以尝试把所有问题，都用这种表格的模式划分成三部分即诱发事件A(如：二姐的去世)、信念B(对事件的看法和态度)和结果C(情绪反应和行为表现)。
此外，我向晓C解释，会谈后布置的家庭作业是咨询的重要部分，对自己的信念的思考、检查越认真，咨询的进步就会越快。我还强调：咨询的目标不是要消除所有的负性感受，只是要学会使感受与事件相一致相符合，消除过度的反应。如姐姐去世了，悲伤是正常的，觉得生活一片黑暗就不是与事件相符合的感受了。
(二)第二次咨询(2005年4月23号)
(1)修订咨询目标
在晓C的第二次咨询中，重点主要集中于两个不同的问题上：二姐去世后产生的自责、焦虑、担心情绪，对生活的不良预期;以及为了消除不吉利念头而产生的强迫“摇头”的行为。从分析C主要的非功能性情绪、认知和行为入手，经过双方的协商修订了C咨询的目标。
1)行为目标：
学会以有效的，有建设性意义的行为方式来面对自己的担心。而不是靠赋予无意义行为“祈祷”、“吉利”的含义并重复它来减轻自己的焦虑。
2)情绪目标：
降低他因为姐姐的去世而产生的自责，焦虑，担心和无控制感。
3)认知目标(须予以纠正的靶目标)：
1.自己应该并必须对家人起到保护作用(如：姐姐去世有自己的责任，自己必须努力避免让其他家人受到伤害)。
2.生活应该是幸福的(如：姐姐的去世让人无法忍受，悲惨透了，是摧毁性的打击。父母不可以再出什么意外了)。
3.“应该非常关心并不断注意发生的可能性”(如：父母晚回来一会就会担心;家人会随时出现不测)
4.不应该有那种念头，摇头是“避免念头中灾祸”的一种必行的方式
求助者绝对化地认为自己必须对家人起到保护作用，这使他自责、焦虑、担心;这些情绪又使他绝对化地认为应该非常关心并不断注意可怕的事情发生的可能性，导致了脑子不由自主地想不吉利的念头;自己又认为不能让想象中的事情发生，于是赋予摇头“能取消不吉利，避免灾祸”的意义。这都是围绕着一个中心即“绝对化要求”，这也是求助者晓C各种不合理信念的核心之一。在第一次咨询中已经对求助者讲过，可以把他的任何问题都放入ABC模型中去分解，找出介于情绪和行为之间的信念是什么。第二次咨询我们开始了这个具体工作。
(2)针对修正后的咨询目标，开始进入修通阶段。咨询师主要用了与不合理信念辩论技术和合理情绪想象技术使求助者修正或放弃原有的非理性观念，并代之以合理的信念。以下是技术运用过程的对话节选：(求助者C，咨询师T)
T：下面我们就来谈谈你的一些想法：你说你姐姐的去世对你个很大的打击，是认为以后应该非常关心并不断注意可怕的事情发生吗?
C：是，生活中总是充满黑色的未知数，什么不幸都可能发生。家人会随时出现不测。
T：按你所说的生活中“充满”了自己无法控制的灾难性的事情是吗?
C：是的，本来生活是很幸福的，可晴天霹雳似得出现了这种事情，这样的事情都可以发生其他的还有什么是不会发生的呢?
T: 那么在你姐姐去世后你又遭遇了很多不幸的事情吧!父母情况也不太好是吗?
C: 那倒也不是,其他的都还挺正常。
T：你前面说生活中充满了灾难,可是现在怎么又说是“挺正常”呢?
C：沉默……可是有时候突然发生的事情的确很让人难以接受。
T：是的，我能理解你的感受，挚爱亲人的离去的确很让人难过，但这种事情发生的概率毕竟很小，咱们不能用这种发生概率极小的事情来概括生活的全部是吗?
C：沉默……
T：咱们来做个“合理情绪想象”的小练习吧。请闭上眼睛想象：在江南的一个三口之家，晚上父母与儿子互道晚安后去休息了。能想象得出来吗?
C：太能了!这正是我们家的情景，只是我们家曾经是五口人。
T：好的，继续想象，在他们熟睡中，听到了喧闹呼喊声，原来是发生了洪灾，醒来一看水已经很深了。然后他们逃亡，在一片黑暗的慌乱中男孩和家人走散了，等他被人救后醒过来发现只剩下了自己，获救的人寥寥无几。能想象到吗?
C：可以，我看过九八年洪灾的记录片。我觉得那个男孩子肯定无法承受，肯定会崩溃的。
T：是呀，你经常会体验到这些情绪。但是你现在想象着那个男孩把这种情绪转变为是一种悲哀甚至还有一些对生活的信念。仍然保持刚才的想象，但仅仅是悲哀却怀有信念的情感。能做到吗?
C：我在努力......可是我只能感觉到失去所有家人的绝望,而无法感到希望。
T：幸福的生活是人人都渴望的，并且希望它长久。但天有不测风云，这是我们所不能控制的，我们唯一可以控制的就是我们对待它的态度。大水过后很多家庭都毁灭了，但自己还活着，自己正是家里的希望，所以不能绝望是不是?你只是为失去家人而感到悲伤而已，并不是被摧毁了……现在的感觉怎么样?
C：您的话使我想到了美国小说《飘》里的女主人公，她的家园在南北内战中失去了，她失去了一切，但她依然决心要重振家园。我跟他们相比并没有失去一切，还没有那么糟糕。
T：很好。那你觉得他们在经历生活的重创后有理由相信“生活充满着黑暗的未知数”吗?
C：那样不太好，因为南北内战也就一次，洪灾也是，新闻上说是百年不遇的。
T：好，现在停止现象，现在觉得自己的生活中还是充满着黑色的未知数吗?
C：我想不会了!那样想也没什么价值，应该像《飘》里的思嘉那样才对!
T：我很高兴你能这么想!你已经发现了你以前想法中的不合理的地方：那种信念夸大了危险发生的可能性，这使你为一些不切实际的事情而忧愁，不能客观地评价生活中的真实情况，相应地就不能有效地去面对。
C：我明白了，我应该过多得想一些实际的事情比如提高我的成绩等来让生活更好。而不是去想些我控制不了的并用摇头的方式来向看不见的神祈祷。我必须用有效的方法保证我其他的家人不再受伤害。
T：很好!原来你把自己遭遇的生活事件看成是糟糕至极的，并夸大了它的后果，不能正确地对待不确定性。这使你产生了不合理的应对方式。现在你已经发现了你以前想法中的不合理的地方，并在努力试着用新的想法来代替，这正是我们要做的，更是你的一个很大的进步。这种新的想法需要你不断实践去强化它，当它成为你的一种习惯后旧的习惯也就清除了。你是一个意志坚定的人，因为原来你就通过自己的努力大大减少了摇头行为的频率，现在你也可以在正确的信念的引导下进一步战胜目前的状态。为了巩固新的想法，并使你更熟练地运用ABC理论来发现自己的其他不合理信念，我给你留两个作业好吗?
C：好的!
T：第一个作业是认知方面的，要和自己的这些信念辩论：“姐姐的去世糟糕透了，对自己来说是一个摧毁性的打击。”;“可怕的事情随时会发生，以后应该非常关心并不断注意可怕的事情发生的可能性”;“ 自己应该对家人起到保护作用，必须保证其他家人不再受伤害”。第二个作业是行为方面的：想要摇头的时候，就告诉自己：“我能继续克服困难，生活还是很美好的，我能用有效的方式来使生活过的更好，我能通过自己的努力让自己变得更强来使父母幸福。”
(三)第三次咨询(2005年4月30号)
(1)对第二次咨询遗留下来的他的“我必须要保证我其他的家人不再受伤害”的不合理信念做出讨论：肯定他的这个动机：想要保护家人是好的，也是有责任心有爱心的表现。但如果要求自己必须要做到，这就是一个不太实际的目标，甚至对自己实现目标有阻碍作用。而合理的想法则会使目标更易实现。
(2)结合他的作业和前两次的咨询结果进行总结。给求助者建议，要经常对自己说：
1.我可以主宰自己的命运。
2.我怀念逝去的姐姐，但我也会通过自己的进步让父母幸福。
3.生活会在我和家人的共同努力下，变得更美好。
(四)讨论
当晓C暴露出他的主要问题(即：为强迫摇头动作而感到苦恼)时，咨询把注意力放在问题背后的不合理信念上，发现这些不合理信念是导致强迫行为的直接原因。因此在咨询中工作重点集中在使其认识到自己的不合理信念，通过“与不合理信念辩论”，“合理情绪想象技术”使其认识到自己的不合理认知。
在咨询中，求助者的不合理信念集中体现在：1.姐姐的去世对我来说是摧毁性的;2.生活中充满了不幸，随时可以发生。应该非常关心并不断注意可怕的事情发生的可能性;3. 我必须保护好家人。
在咨询和家庭作业中，不断地让晓C自己对这些不合理的信念进行辩论，逐渐得出以下建设性的态度。
1.“这只是一个家庭的困难，但并不是灭顶之灾似的极端可怕的事情。”
2.“我要多想我能做到的，想一些实际的事情来让生活更好，而不是总想一些不吉利的事情。”
3.“生活中总会有不确定的事情，但发生的概率是很小的，不能被它们羁绊住手脚。”
4.“也许我不能使我的家人毫发无损，但我会尽自己最大的力量做到自己能做的事情促使他们幸福。摇头祈祷是不可能使他们幸福的。”
第三次咨询结束后晓C有了很大进步，已经不会再在想象中夸大未来恐惧事情发生的可能性。焦虑、担心的情绪也相对应地减少。求助者也逐渐明白了应该用有建设性的应对方式来面对生活，强迫行为随着认知的转变也开始减少。学习效率有很大提高，成绩逐渐上升。
九、咨询效果的评估
1、求助者的自我评估：通过咨询，自己就像个摆脱了包袱的行者。要用自己的努力让父母幸福，让去世的姐姐也为自己骄傲。摇头行为随着认知的转变也几乎没有了。学习效率有很大提高，成绩逐渐上升。
2、求助者同学的评估：求助者已经逐渐不再有摇头动作，又正常了。
3、咨询师评估：通过回访发现已达到咨询目标，求助者在情绪、认知等方面有很大的进步，行为的应对方式也有很大改善。
4、咨询后的心理测验结果：《SCL-90》中强迫和焦虑因子分均小于2分，总分降到160分以下。
十、总结
在这个个案中，晓C的问题主要由对应激事件的不良认知所致。亲人的去世使他精神上受到重创，他强烈地担心未来再有什么不测发生在亲人身上，加之被自己绝对化的对亲人的保护动机，这个自责、焦虑的青年选择了用意义化的强迫摇头动作来解除心里的痛苦和担心。
在咨询中，首先致力于减轻他的具体的不良情绪和行为反应(如先用“阳性强化法”来干预他的强迫行为)，然后，再与他一起分析讨论引起问题背后不合理信念的核心是什么，以扩大咨询的影响，使之能从更高更抽象的层面上理解情绪反应的来由，有更多的机会确立建设性的适应模式。
理性情绪疗法正是借助理性思考方式(理性信念的合理思考方式)来对抗非理性思考方式(非理性信念的不合理思考方式)，以消除因非理性思考而导致的情绪困扰和行为问题的心理治疗技能。
(时过一年后，收到了晓C寄来的一封的信，他说他已经彻底地战胜了阴霾，并在高考中取得了好成绩。另附他的一张相片，头发被剔光了，脸上绽放出绚烂的笑容，背面刚劲有力得写着四个字“从头开始”。)
