行为疗法案例以及治疗方案

行为疗法案例以及治疗方案

多模式疗法是一种具有广泛基础的丶系统的、综合的行为治疗方法，并提倡技术折衷主义囗多模式取向假定来访者通常会受到各种不同问题的困扰，这些问应该使用一系列专门技术进行处理囗它的全面评估或治疗操作方法注意了来访者的七个心理问题(英文简称为 BASIC 1. D.)的每一个领域(B =行为，A：情感，S：感官知觉，心象，C =认知，=人际关系，D：药物和生物因素)。上述这些要素中每一项所包含的既分散又相互作用的问题已经得到了确认，并且选择了适当的技术来进行处理。来访者与治疗者之间真诚和共情的关系为有效使用各种技术提供了条件。

对露丝的多模式评估

在露丝的个案中，使用BASIC I.D.诊断法，会找出30多个特定而相互关联的问题：行为面

烦躁，避免眼光接触，说话快睡眠状态不良有易哭的倾向暴食

各种逃避行为情感面焦虑

恐慌(特别是在班里以及晚上想人睡时)消沉

害怕批评与拒绝宗教罪恶痛苦感受骟感

自我放弃

感觉面晕眩

疲劳和厌烦常头痛

倾向于否认、拒绝或抑制自己的性欲心象面

持续从父母处接收到负面信息对地狱火和硫磺的残余心象不良的身材心象及自我心象认为自己人老色衰

无法想象扮演某一职业角色认知面

自我认同问题(我是谁?我做什么?)担忧的想法(死亡与濒死)怀疑自己的职业能否成功有(应该、应当、必须)绝对信念寻求新的价值观自我贬低

人际关系因素

优柔寡断(尤其是舍己让人的情况)不断提高对家庭的责任感仅以相夫教子为乐同孩子相处不和谐

与丈夫的关系不佳(但又怕失去他)要求治疗者给予指导仍寻求父母的赞同

药物与生理因素身体超重缺乏运动计划

有各种身体疼痛感，但是医疗检查并未发现器官性疾病。

像杰瑞·科瑞一样，我也不使用诊断术语。确实，一位多模式治疗者把寻找BASIC I.D.中的一系列问题作为“诊断"。许多DSM-IV中的标签似乎可以应用到露丝的个案中。这些包括：

3{ 宀抑郁障碍

3( .01:恐慌障碍

3 .28：带混合焦虑和抑郁的适应障碍

V61. ：配偶关系问题

313.82：同一性问题

如果我必须选择其中一个标签的话，我将认为带混合焦虑和抑郁的适应障碍与露丝的主要问题最相关。

选择技术和策略多模式治疗的目标不是为了消除来访者的每一个问题。确切地说，与露丝建立一种良好的治疗关系以后，我将选择几个同她有关的关键问题。鉴于她通常紧张、急躁、坐立不安和焦虑的状况，首先可选用的矫正方法是放松训练。由于有些人在进行放松训练时紧张感反而增加了，因此，有必要确定适用于来访者情况的特定方法(比如，肌肉紧张/放松对比法，自生训练，沉思，正面的心象造，深呼吸或同时使用多种方法)。我没有理由相信露丝不会对深度肌肉松弛、正面心象和自我镇静的陈述作出反应。

接着要处理的重要问题是她的优柔寡断和自我标榜。我将应用行为演练和角色扮演技术。在这个阶段我们将探讨她作为一个专业人员和成功者的权利。认知构造转换将解决她的绝对信念，并尽力减少使她感到困扰的“应该" “应当"和“必须"的不合理信念。想象技术给予重视。例如，我可以要求她想象自己通过一个时间机器返回到过去，这样她可以遇见作为小女孩时的自己，以父亲强加于她的宗教内疚感来安慰她的另一个自我。

治疗师：你能想象自己进入一个时间机器返回到过去，遇见作为小女孩时的自己吗?露丝：好，我想可以。

治疗师：你想回到多早的时候?你想遇到你几岁的另一个自我，你的很年轻的自我?露丝：我看到自己是一个10岁的孩子。

治疗师：时间机器和你现在走向过去。(停顿)现在，想象走出机器，看见了一个女孩，她是你，小露丝，10岁。她看着你但是没有认识到是在看着成年的自己。但是这个小露丝感到你有特殊的地方，她很注意你对她说的事情。(停顿)想象你给小露丝一个拥抱。(停顿)现在，对于父亲的教导你会对她说什么?

露丝：(大露丝告诉小露丝她的父亲完全不对，不要受他所强加的宗教罪恶感影响。)多数人与这个想象产生共鸣，伴随着一定的情感，他们为另一个自我给予支持的、纠正的、弥补的、鼓励的话语。如果他们不是自发地说出这些，治疗师将促使他们那样做。5一 10分钟以后(取决于他们在想象中投入的情况)，让来访者再进人到时间机器中，向前并进到现在。许多人发现这是一个很有帮助的方法，可以在家里进行练习，每天做几次，也可以在治疗中进行。这一方法后面的机制是一种形式的脱敏和认知重建。

如果露丝和她的丈夫同意的话，可建议他们接受婚姻咨询(可能是一些性方面的治疗)接着进行家庭治疗疗程，目的是为了改善家庭内的人际氛围。实际上，如果她变成一个更加

放松、自信及果断的人的话，约翰和她的孩们就需要得到帮助以应对她的新行为。外，我要尽力防止他或孩子们进行“捣乱”的任何企图.

如果露丝觉得能承担的话，我将教她合理的饮食习惯并开始实施减肥和运动计划。安排她到当地的减肥中心是一个有效的辅助方法。

作为评估过程的一部分，我要求露丝填写长达] 5页的多模式生活史问卷。这个问卷是

A.拉扎勒斯和C.拉扎勒斯(1 1)设计的。这个过程能够使我检测出她在BASIC I.D.方面的一系列问题。紧接着进行下面的对话：

治疗师：在问卷的第] 2页，你对“你每天三餐营养均衡吗?"和“你有规律地锻炼身体吗?"这样的问题回答说“不”。在问卷的第15页，你写r你频繁地喝咖啡，饮食过量，吃大块肉类食品和肥胖问题。

露丝：也许我应该继续节食。

治疗师：嗯，继续节食可能出现的问题是人们很快就会放弃，接着又恢复了体重，也许甚至比以前更胖。我认为我们的目的是为了养成合理的饮食方式。首先，我有一个食品清单。它是一位营养学家鉿我的，上面列举了我们应该避免吃或少吃的食品(这个清单主要包括具有高脂肪的食品，尤其是具有饱和脂肪的食品以及具有高糖含量的食品)。你愿意把这个食品清单带回家吗?看看你的饮食中要消除其中多少项食品

治疗师：我想(露丝：当然。)知道我们是否可以订一个协议?露丝：关于哪方面的?

治疗师：就是你同意至少每周3次，快走1.6一3.2千米路。

露丝，我可以做到。

治疗师：顺便说一下，你的家附近有一家很好的节食中心。他们制定了一项计划来训练人们了解食物成分并简易地计算出个人所虧要的阡维和卡路里数量囗他们还取得了各团体的支持。当你成为其中一个团体的成员而不是独自一人节食时，培养新的杖食习慣常常会更容

露丝：是，我知道你说的这个地方乙我曾经常想去那里。你真的认为我去那丿L是个好主意吗?

治疗师：是，我确实这样认为。

对露丝的治疗

我画出露丝的形态剖像图(BASIC I. D.图)之后，进行了如下的治疗对话：

治疗师：我把你可能存在的主要问题列了一个清单，分为7个独立的标题。例如，在 “行为面"标题下，我列了如下内容：烦躁、避免眼光接能、说话快、睡眠状态不良、有易哭的倾向、暴食及各种逃避行为。

露丝：我是这样的。这些都对。(停顿)但是，我对你刚才说的“各种逃避行为"不能十分确定。

治疗师：嗯，我觉得你常常避免做一些你想做的事;相反，你总是做别人希望你做的事。你避免坚持你定好的要锻炼和遵循良好饮食习惯的计划。你避免做出某些决定..

露丝：我明白你的意思。我想你会觉得我是一个不可救药的人了。我是这样的虚弱和恐慌，一个十足的胆小鬼，这些天我似乎不能做任何决定。

治疗师：亻尔似乎很善于而且从不回避的一件事是贬低你自己。如果你开始情绪化并愿意谈你的心理感受，你肯定不会感到无助的。对这个主意，你听起感觉怎么样?露丝：你是在问我是否愿意更开朗一些而少一些胆怯吗?

治疗师：这是解决问题的好方法。如果你在这方面有所改变，你认为会发生什么情况?露丝：我不能肯定。但是我肯定我父亲将不会赞同。

治疗师： 那么你的丈夫会怎么样?

露丝：(神情沮丧)我明白你说的意思。

治疗师： 最初你亻顷向于按照你父亲的意愿行事，后来，你又在多数情况下听从你丈夫的支配。你同意我对你的分析吗?(露丝肯定地点头)那么，现在是你做自己生活的建设者和设计者的时候了。

由于露丝并没感到不知所措，所以我讨论了有关她的形态剖像图的其他项目。如果她显示出关切的迹象(哦·上帝!我有这么多问题!)我就会针对她最突出的问题帮助她减轻或消除这些问题。

只要在可行的情况下，我就选择以资料为基础的治疗方法。因此，在处理她的恐慌症时，我首先解释恐慌与或战或逃反应的生理现象。重点是要区别适应焦虑和适应不良焦虑。例如，当焦虑促使露丝为考试而学习时，焦虑是有益的。但是，当焦虑的强度损害了她的行为表现时，焦虑便具有适应不良的作用。她的焦虑反应在行为后果上。间接的情绪反应(例如对恐惧的恐惧)、感觉反应、心象、认知成分以及人际关系效果方面都已得到了验证。在每个情况中，我应用特定的策略。例如，在行为方面，我鼓励她停止逃避焦虑情景而要面对它们。在认知方面，要求她挑战类似这样的想法：“我要发疯了!"或“我快要死了!"而代之以下的自我陈述：“我的医生已经确认我身体健康“焦虑并不会使我发疯!”因为很多人在遭受恐慌时倾向于呼吸过量(换气过度)，所以我教露丝怎样缓慢地深呼吸，以此缓解她的生理症状。此外，还可以考虑使用药物，例如新一代抗抑郁药，作为辅助治疗，特别是在她的进展过于缓慢的情况下。

处理“关键事件”重大的偶然事件或仍具有重要作用的显著记忆，通常至关重要。因此要努力消除与她父亲一般的规劝有关的负疚感和清规戒律，尤其是他对“扮演医生"后训斥她的方式。下列程序很有用：我将运用前面介绍的时间旅行的方法。

治疗师：我们再一次时间机器方法。它有助于抵消某些痛苦的记忆。

露丝：可以。你的意思是什么?

治疗师：这很容易。你愿意坐在椅子上放松一会儿吗?(停顿)让你的身体感到舒适和轻松。(停顿)你可以闭上眼睛，想象我们有一部时间机器，它使你返回到6岁的时光吗?(停顿)你跨进这部机器然后再跨出来，看到6岁的小露丝囗你作为目前39岁的露丝看着童年时代6岁的小露丝，跨跃了过去的33年。(停顿)你能想象到吗?露丝：(肯定地点点头)嗯，是的，我完全看到她了。

治疗师：她在做什么?

露丝：她右手抱着一个布娃娃，嘴里吮着另一只手的两个指头。

治疗师：你能区分你对她访问是在她父亲偶然撞见她扮演医生之前还是之后?露丝：(沉吟)从她内疚的眼神来判断，这肯定是在之后。

治疗师：现在那个6岁的小露丝看着你这个39岁的露丝，她并没有意识到你实际上就是她，33年之后的一位成熟的女人丶一位妻子、一个母亲，小露丝已经完全长大了。但是· 她对你有某种特别的感觉，感到与你很亲近，并信任你。你能获得这种心象吗?露丝：(轻轻地)能。

治疗师：好的。现在你对6岁的露丝说些什么?

露丝：首先我想要对她说的是，不要陷入宗教信条和所有负疚感中。(停顿)治疗师：对她讲，向她作解释。她会听见你说的话囗她会听从你。

在对话过程中，鼓励露丝给6岁的她一些好的建议、鼓励以及无判断的内省。

露丝卷人得很深，变得非常情绪化，特别是触及到总是困扰她的痛苦的想法和事件时。治疗结束时，我让露丝再次进入时间机器，向前穿行回到现代时光。紧接着是详细的讨论，露丝体验了康复的效果。

对露丝和约翰的联合治疗

治疗进程主要取决于露丝对改变的心理备程度(例如，她愿意冒险、果断地挑战她的不合理信念)以及她丈夫在多大程度上要将她置于从属地位。当露丝开始表现和完善自己时，约翰感受到露丝的威胁。至关重要的是.通过联合疗程来说服他，如果妻子对人生感到满足而不是痛苦、受挫和厌烦，那么，从长远看，他也将会日渐发达。因此我建议露丝动员他至少陪她参加一次治疗。我告诉她，我打算超出平常的做法和约翰打成一片，以便取得他的配合。在这方面，我同露丝和约翰进行了如下对话：

治疗师：(对约翰讲)谢谢你同意来见我。你知道，我一直在努力帮助露丝克服各种恐惧和焦虑，我相信她在这方面已经取得了很大进展。但是，现在我们正处在需要你的投入和协助的关头。我想知道是否我们可以从听取你对这个问题的看法开始?约翰：(瞄了露一眼)你想要知道什么?

治疗师：很多事清。我想知道你对她的治疔有什么看法?你认为治疗在过去和现在是否

有必要?你是否认为她从治疗中获得了帮助?我想听听你对露丝的抱怨一一一一毕竟，没有任何婚姻是完美无缺的。

约翰：(对露丝说)我可以完全坦诚地说吗?露丝：我们到这儿来，就是为了开诚布公。

治疗师：请完全开诚布公。

约翰：我怎么称呼你?

治疗师：我们不必太正式或呆板。叫我阿诺尔德好了。

约翰：好吧，阿诺尔德。我明白正是这种方式才使露丝做了力所不能及的事。在她泱定上大学之前情况都很好。我认为她不能处理好自己的事业和家庭的关系。这事给她带来了过大的压力。我的意思是，你知道，我认为如果露丝出去学习或工作，家里每个人都不会幸福。她似乎并不需要为钱而工作。我已经挣了足够的钱来养家。

治疗师：这很重要。丝开始上学以来，家里的情况是否恶化了?她忽略了你和孩子吗?全家人都在受苦吗?

约翰：并不完全如此。我是说，露丝一直是一个好妻子和尽责的母亲。但是(停顿)我不知道该怎么说。(停顿)

治疗师：也许你现在的行为正反映出你内心的感觉。这种潜在的情感可能是某种惩罚或退缩一“.你将要失去什么。

约翰：也许是囗

治疗师：你正面临着许多家庭同样遇到的转折点。身为母亲的职责已经完成了。咱们来看看·你的4个孩子现在分别19岁、18岁、17岁和16岁囗所以，露丝在过去照顾孩子所花费的精力必须投入到一些其他事情上。现在，孩子们几乎已长处戍人，她有了更多的宽裕时间。她过去需要全天照顾家庭，而现在这些家务事却只需要部分时间就可以完成。由于露丝年届四十，似乎她需要做比一个妻子和母亲的角色更多的事。不是少，而是更多。她如果做了有损于同你和孩子关系的事，对她来说将是一个措误。我们可以这样说，如果她渴望成为一个每周工作个小时的总经理。那么，将会有很大麻烦。

约翰：(微着)你可以再说一遍!

治疗师：好吧，如果她作为一名小学老师，她过去用来照顾你们孩子的时间将会投入到更有建设性的用途方面。如果她只是围着“锅台”枯，你的身边将是一个厉害的、抱怨的和受挫的女人。她在那么多的空闲时间里除了做一个痛苦的花瓶以外，还能做什么呢?那样有什么意义呢?

露丝：我想我明白你说的意思。

治疗师：此外让我们来正视它。即使你挣了很多钱，可供4个孩子读完大学，手头还有一些富裕的现金也没有坏处。(对露丝讲)我希望你不要过于介意我和约翰一直在谈论你，好像你不在这个房间。我并没有不尊重你的意思，只是.我确实想要同他好好谈谈心里话。

露丝：我不会介意的，我理解。我可以问些问题吗?治疗师：(似非而是地)只有你屈膝下跪才行。

露丝：(微笑着)我又提到了6岁时的创伤。(转向约翰)亲爱的，我曾忽略过你或孩子吗?

约翰：我说过，你一直是个贤妻良母。

治疗师：现在，问题是是否你能继续做一个贤妻良母，同时也成为一个好教师。

在联合疗程之后，我又同露丝进行了一场后续疗程。对话如此开始。

治疗师：我很想知道我们3人聚会是否有积极的疗效。你认为我们取得了什么效果?露丝：很难说。我的意思是约翰走时说你做得有意义，我想这是一个好兆头。他跟你在一起时似乎很轻松。

治疗师：好的。我期望我所做的“意义"能促使他认识到，由于孩子们都已长大成人。如果你不工作而只是做一名全天候的家庭主妇，这将会伤害到每个人。我想让你经常强调这点。我们需要约翰充分认识到，如果你参加工作，他将会得到积极的回报和切实的好处，并且你工作戾不意味着他没有能力挣钱，是丢脸的事。正如我对他讲的，这额外的钱并非必不可少，将是有用的。你能温和而又坚定地反复向他说明这些观点吗?露丝：我认为要使约翰赞同此事，确实需要说明这些观点。

治疗师：那么你呢?你赞成吗?你对这个问题曾表达了很多矛盾的想法。

露丝：我仍对很多事情担心，而且我还不十分自信我能成功。

治疗师：好吧，那么现在我们该详细探讨此事了吧?

露丝：苏珊一一她是我17岁的孩子一一在一次偶发事故中使我有点心神不定。我们可以先讨论这件事吗?治疗师：可以。

总结评论

治疗的最初目标是为了得到“大男人约翰"的许可，让露丝去追求自己的事业。如果约翰有目的地加人夫妻治疗，以便于改善他们的婚姻状况一.一真正地开始相互了解和欣赏提高他们日常的及性的沟通水平一一一这将对大家都有好处。如果他也出于某种不安全感选择个人冶疗，我对此不会感到惊讶。作为一位多模式治疗者，在对露丝进行个别治疗、对露丝和约翰作为夫妻以及约翰作为个人加以治疗的过程中，我期望不要遇到麻烦。

多模式治疗方法假定，持续的治疗结果要求一个人能够综合各种技术、策略和模式。

一个多模式治疗师在治疗中根据需要与个人、夫妻和家里人进行工作。这种方法注爾实效并以经验为根据。它提供了一个在每一种人格维度中对问题进行诊断的一致框架。全部治疗的重点在于通过调整各种因素，例如，来访者的期望、对变化的心理准备程度和动机等，使治疗适合来访者的具体情况。治疗师的风格(例如，指导和支持的程度)根据来访者和情境的需要而变换。总之，要特别强调灵活性和完善性。我非常相信“文献疗法"，我将鼓励露丝读我的很容易读的自我帮助的书《秒隐身：在疯狂的世界里保持清醒的101种办法》。我还可能给她我的一本书作为礼物：《覓访婚姻神话：审视关于婚姻的24个错误信念》。

大多数治疗师也许会发现，露丝是能够加以帮助的，且相对来说容易治疗。不像一些有严鬣人格碍的来访者，她并没有显示过分的敌意、强烈的自毁倾向和不适当的“阻抗”现象，她的人际态度似乎是合作的，曲不是好战的或好争论的。然而，如果一个治疗者仅采用两种或三种模式(这是大多数非多模式治疗者所主张的)，一些重要的问题和缺陷也许会被掩盖或忽略，由此，使她留下了本应得到解决但仍未治疗的抱怨，以及复发的性格倾向(例如，恢复了她的胆怯、矛盾、焦虑、抑郁和未完成的临时办法)。

在当今时代，当简易治疗法蔚然成风时，多模式治疗者宁愿从B ℃ I.D.的每一个维度来解决一个主要问题，而不是集中或详细研究一个或两个所谓的关键性的问题(这是许多受到时间限制的治疗者企图做的)。因此，在露丝的个案中，如果我们仅有6、10个疗程，那么，就可以选择下面的问题：行为面：指出她的回避反应情绪面：提供焦虑处理技术感觉面：教她自我镇静放松法

心象面：运用积极的自我视觉化方法

认知面：努力消除绝对信念(“应该” “应当”和“必须”)人际关系：实施果断训练

药物和生理因素，建议一项合理的营养和锻炼计划

多模式的格言是广度经常比深度更重要。深究一两个问题的治疗者很可能忽略了许多其他问题。比较明智的方法是在时间许可的情况下，处理尽可能广泛的一系列问题。通过“波动效应"，一个模式中的变化往往会扩大到其他模式，但是可以得到解决的分散问题的数量越大，最终结果就越富有深远意义。

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