患者男,53岁。解黑大便伴头晕6小时,突然呕血1小时入院。黑便量约300g,呕鲜红色血液量约300ml,无血凝块。患者有乙肝病史多年,去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”,既往无“呕血、黑便”病史。入院体检:体温36.9℃:,脉率90次/分,呼吸22次/分,血压105/70mmHg。慢性病容,颈部皮肤见多个蜘蛛痣,巩膜无黄染。腹膨软,肝肋下未及,脾肋下3cm,腹部移动性浊音阳性。
根据患者目前情况,初步诊断应考虑
门静脉高压症
食管静脉曲线破裂出血
胃十二指肠溃疡出血
门静脉髙压性胃病出血
肝炎后肝硬化失代偿期
出血性胃炎
提示:实验室检查:血常规:RBC3.0×1012/L,Hb 89g/L,HCT 29%;总蛋白48.1g/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白20.5g/L,A/G 1.3,总胆红素27.9μmol/L,直接胆红素8.5μmol/L,谷丙转氨酶120U/L,尿素氮6.50mmol/L,肌酐90μmol/L,葡萄糖5.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法):HbsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBcAg阳性。为明确上消化道出血的原因,下列检查首选
CT
MRI
血管造影
纤维胃镜
B超
食管吞钡X线检查
提示:在迅速补液、止血药物治疗的同时,急诊胃镜发现食管中下段静脉重度曲张,伴破裂出血;患者入院15小时后又呕鲜血约400ml,查:脉率110次/分,呼吸22次/分,血压80/50mmHg。目前的处理原则为
放置三腔二囊管压迫止血
静脉滴注垂体后叶素
静脉滴注生长抑素
急诊门体分流术
输血、输液、抗休克治疗
急诊TIPS
提示:经三腔二囊管压迫止血等严格的非手术治疗2天后,再次复发出血。此时查体:皮肤、巩膜无黄染,神志清楚,体温36.7°C,脉率125次/分,呼吸24次/分,血压85/55mmHg;肝功能:白蛋白30.5g/L,总胆红素34.9μmol/L,谷丙转氨酶80U/L,尿素氮7.20mmol/L,肌酐12μmol/L,床旁B超:肝硬化,门静脉高压,脾大,小量腹水。进一步的止血治疗措施为
继续三腔二囊管压迫止血
急诊断流术
急诊门体分流术
急诊断流术+远端脾肾静脉分流术
继续抗休克治疗
急诊肝移植
上消化道大出血的主要病因:①胃、十二指肠溃疡:占40%~50%,其中3/4是十二指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯,多数为动脉出血;②门脉高压症:约占20%。肝硬化引起门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血;③应激性溃瘍或急性糜烂性胃炎:约占20%,多与休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术有关;④胃癌:由于癌组织缺血性坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管而引起大出血;⑤肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤(胆道出血):肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿,脓肿直接破裂入门静脉或肝动脉分支,以致大量血液涌入胆道,再进入十二指肠。