女性患者,37岁,急性阑尾炎术后4天,出现腰部下坠不适,总有便意、排便不尽感;查体:T:38℃,脉快,直肠指诊触及向直肠内膨出的包块,有明显压痛。
初步考虑为
直肠脓肿
阑尾残端瘘
盆腔炎
急性输卵管炎
盆腔脓肿
盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染,主要表现是直肠刺激征:排便不尽,腰部下坠,里急后重等,直肠指诊可触及有压痛的包块。
下一步检查包括
血清C反应蛋白
B超
X线
CT
血常规
穿刺
血常规白细胞可增高或正常,血沉多加快,可>40mm/h,血清C-反应蛋白值增高>16mg/L;B型超声表现为盆腔内圆形或片状的无回声区,大部分边界不清楚,内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段;立位腹部平片:盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外,其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气,如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm,或周围有受压征象,钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩,水肿征象,造影剂迅速通过,局部皱襞增厚;CT扫描:盆腔脓肿多发生于直肠周围,盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内,依原发灶不同,脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙,如有液化,中心为低密度。增强扫描呈环状强化,中心液化区无强化,脓肿内如有气体,为确诊的可靠依据。诊断性穿刺女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺,男性可经直肠穿刺,抽出脓液即可确诊。
选用的抗生素因考虑
头孢呋辛酯
头孢孟多
头孢噻肟钠
氯林可霉素
头孢呋辛钠
甲硝唑
盆腔脓肿药物治疗因多种广谱抗生素的出现,选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素,灭滴灵以及第三代头孢菌素;其中氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度,这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中,从而使其发挥疗效。