患者男,48岁。右上腹疼痛半年,加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射。近1个月来,右上腹痛加重,腹胀,食欲减退,阵阵恶心,偶有发热,体温最高38℃。发病以来,睡眠差,腹泻,小便正常,体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体:T36.7℃,P78次/分,R12次/分,BP110/70mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚可合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张,右肋缘下3cm触及肝脏,边缘钝,质韧,有触痛,脾于左肋缘下未及,腹叩呈鼓音,无移动性浊音,肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出,肝区叩痛,肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。
根据患者病史、体征,首先要考虑的诊断是
肝脏恶性肿瘤
胆囊结石伴慢性胆囊炎
肝血管瘤
肝脓肿
肝硬化
胆管结石
为明确诊断,当前应安排的辅助检查是
ERCP
肝功能、乙肝病毒血清标志物检测
AFP
腹部CT
腹部B超
纤维胃镜
提示:检查结果发现:RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L;AFP1000ng/ml,HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右叶实质性占位性病变,直径约8cm,肝内外胆管不扩张;肝右叶7~8cm边缘较模糊的低密度占位性病变,脾脏不大。根据检查结果,可明确诊断为
原发性肝癌
继发性肝癌
肝血管瘤
肝脓肿
肝硬化
肝囊肿
提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血钾4.1mmol/L,血钠137.9mmol/L,血糖5.3mmol/L,肌酐100pmol/L,尿素氮2.9mmol/L,胸部X线片无异常发现,心电图无异常发现。根据患者情况,治疗方案宜采取
门静脉置泵化疗
瘤体无水酒精注射
选择性肝动脉栓塞化疗
肝移植
右半肝切除术
B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融
患者右上腹痛加重,伴食欲减退,体重下降;有乙型肝炎病史,查体发现肝脏肿大,故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时,肝脏良性肿瘤,如肝血管瘤需要鉴别,患者偶有发热,肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高,结合B超、CT检查结果,可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎,但肝硬化、门静脉髙压症不明显。患者一般情况尚可,肝功能仅轻度受损,无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术,术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。