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【案情】
2003 年 11 月 3 日 5 时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第 3、4 单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20 名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。
一、现场勘察情况
坍塌的商楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300 平方米，主体建筑高 8 层，局部 9 层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7 层楼增至 8 层，局部增至 9 层，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库。该大厦离周围建筑物相隔小于 6m，尤其距富贵家具城地面间距仅3.1m ，空中间距小于 2m，西面的消防通道，南头宽3.7m，北头宽仅 3m，整栋楼仅配套5 只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。
二、事故发生经过
2003 年11月 3 日晚，赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于 11 月 3 日5 时 30 分接警后迅即调集 4 个公安消防支队， 4 个专职消防队 16台消防车， 200 多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的 94 户 412 名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。 8 时 40 分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3、4 单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72 小时的昼夜抢救， 20 名消防官兵壮烈牺牲， 11 名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。
【问题】根据上述事故，分析回答以下问题：
1)该事故需要参照的案例分析规程有哪些?
2)该事故调查组成员包括哪些部门?
3)该事故应采用何种分析方法?
4)事故勘察典型证据有哪些?
5)勘察重点是什么?
6)赵某应负何种事故责任?
7)导致这起事故的直接原因?
8)按伤害程度分这起事故属何种事故类型?
9)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?
10)导致这起事故的间接原因有哪些?
11)违反的有关法律条文?
12)追究责任的相关依据有哪些?
13)根据《安全生产法》提出初步处理建议;
14)经济损失程度级别属于哪级?
15)应采取哪些措施预防同类事故的发生?
【参考答案】
1)这起事故分析需要参照的案例分析规程有国务院1991年 75 号国务院1989年 34 号中华人民共和国卫生部 2002 年 3 月 15 日第 25 号《企业职工伤亡事故分类标准》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》《企业职工伤亡事故调查分析规则》《特别重大事故调查程序暂行规定》
2) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起事故应按照事故单位的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
3) 这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。
4) 这起事故勘察的典型证据是建筑物的布局结构;建筑物的结构;墙体强度;火灾的发生条件、传播及破坏情况等。
5) 这次事故勘察的重点是建筑物的布局结构和支撑结构;各种可燃物的数量、分布和消耗;火灾的发生的条件、传播及破坏情况。
6) 这起事故赵某应负直接事故责任。
7) 导致这起事故的直接原因是由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在5 时火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。
8) 重大死亡事故
9) 火灾坍塌事故
10) 导致这起事故的间接原因
①消防设施不配套大厦与四周建筑物间距太小消防车道不能畅通，局部车道仅为3m 宽，偌大一个住宅区仅配套5 只消防栓，且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。
②管理不到位
物业管理员以及各经商户的安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重地违反动火规定。
③建筑单位资质证明不全
经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。
④擅改规划设计和一楼使用性质开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7 层楼增至 8 层，局部增至 9 层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。
11) 违反的有关法律条文规定《安全生产法》第二十六条建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。
《安全生产法》第三十四条生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。
《安全生产法》第三十八条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案。
12) 追究责任的相关依据国务院第 302 号令《安全生产法》《安全生产行政复议暂行办法》《企业职工奖惩条例》
13) 该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第77、80、81、82、88、90、95 条，追究该事故主要负责人的法律责任;追究相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任
14)属特大损失事故
15) 防范措施
为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施:
①公司应立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。
②公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。
③各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。
④公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。对事故责任人进行严肃处理。
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