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【案情】
1990 年 2 月 16 日 16 时 20 分，大连重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成 42 人死亡、 46 人重伤， 133 人轻伤，直接经济损失 3000000 元。
事故发生后，由国家劳动部、机电部，辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委，以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组，对事故进行了调查分析，认定这是一起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。
大连重型机器厂计量处办公楼是1939 年设计， 1960 年建成。 1987 年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东倾，长 21.85 米，宽 14.9 米，面积为 325.6 平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。屋顶共五榀梭形轻型钢屋架，两端采用平板支座与墙体连接，轻钢龙骨纸面石膏板吊顶，屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。
1987 年 1 月，大连重型机器厂将接层工程列入计划，并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室，由设计室主任娄某负责，娄某自己承担了该工程建筑及结构设计，建设任务交基建处工程科科长黄某为工程负责人，科测量员阎某为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区，由工长王某负责。该工程从 1987 年 2 月中旬动工， 5 月 25 日竣工， 7 月 14 日投入使用。
【问题】
1、试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因;
2、谈谈你对这起事故责任者的的处理意见;
3、提出防止同类事故发生措施的建议;
4、谈谈你对这起重大事故的看法和感受。
【参考答案】
1.导致这起事故发生的直接原因是施工单位没有完全按图纸施工，改设了屋面干铺炉渣保温层，违反国家颁发的《建筑安装工程施工验收技术规范》;加厚了水泥砂浆找平层，增加了屋面荷重，加速了钢屋架的破坏。导致这起事故发生的间接原因是建设单位管理混乱。建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照，原建筑物接层技术鉴定报告等审批手续;没有到市工程质量监督部门注册登记，指派的工地代表对工程质量监督检查不力，工程竣工后未组织全面验收就交付使用。
2、对事故责任者的处理
a.设计室主任娄某，一建工长王某，基建处处长刘某，对这起事故，分别负有直接责任和直接领导责任，均已构成犯罪，由司法部门依法追究刑事责任。
b.基建处测量员阎某，是领导指派他到工地是监督乙方按图施工，而他却没有尽到责任，对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查，而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为，对该起事故应负主要责任，给予一定处分。
c.主管基建的副总工程师殷某，一建技术副主任娄某，曲某，基建处工程科科长黄某，对该起事故分别负有不同的领导责任，均给予行政处分。
d.对厂长刘某、基建处副处长修某，一建七工区质量检查股负责人唐某、一建质量检查科科长卢某、一建公司经理候某，分别被给予行政记大过处分。
3、事故预防措施与对策
a.组织措施
(1)决定召开全市大会，通报事故情况、公布对责任者的处理意见、对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求;
(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制;
(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，新工人入场，必须进行严格的三级安全教育;特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件;对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育;
(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理;禁止将监理业务转包或分包;监理人员必须持证上岗;监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。
b.技术措施
(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行;
(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。
(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关;健全检查、验收制度，提高防范事故的能力;
(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任;
(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。
4、结合自身经历谈谈感受和看法。
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