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2022年妇产科主治医师精选知识点：不孕症（下）
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一、病因治疗(内分泌治疗)
1.氯米芬(CC)——首选的诱发排卵药物!
2.绝经后促性腺激素(HMG)——促泡长!
3.高度纯化的FSH——促泡长!
4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!
5.溴隐亭——促进PRL代谢，用于闭经泌乳综合症
6.黄体功能支持——孕激素/hCG
7.改善宫颈黏液——雌激素
1.氯米芬(CC)——是首选的诱发排卵药物
适应症：适用于体内有一定雌激素水平者。
药理作用：CC具有类雌激素结构，作用于下丘脑和垂体水平，与雌激素竞争结合受体，阻断雌激素负反馈作用，使内源性FSH水平上升，刺激多个卵泡发育。
用法是：月经周期第5天起，每日口服50mg(可根据促排卵效果增量，一般不超过150mg)连用5天。3～6个周期为一个疗程，排卵率可达80%，受孕率约30%～40%。
缺点：CC抗雌激素作用影响宫颈黏液的稀薄与清亮，也影响子宫内膜发育不利胚胎着床，可以在黄体期加用黄体支持治疗。
2.绝经后促性腺激素(HMG)——促泡长!
成分：是从绝经后妇女尿中提取而得，每支含FSH与LH各75IU。
用法用量：可从月经周期第3天起给药，通常每日2支，至最大卵泡直径达18mm左右时，给予hCG5 000～10 000IU肌注，促使卵泡成熟排放。
缺点： 一排一堆!一怀一窝!HMG对促排卵后自然受孕或宫腔内精子注射助孕的患者易致多胎。
3.高度纯化的FSH —— 促泡长!
作用：用于促排卵周期;
优点：纯度高，患者可自行皮下注射。
4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!
作用：具有类LH作用
应用：在HMG或氯米芬促排卵时，当优势卵泡直径达到18～20mm时，肌注5 000～10 000IU促卵泡成熟及排卵。
5.溴隐亭——促进PRL代谢
作用：激动中枢神经系统多巴胺受体，促进PRL代谢。
应用：用于无排卵伴高催乳激素血症者。
用法用量：服用量为1.25mg/d(半片)，如无反应，3日后可逐渐加量，日用量可达5～7.5mg。
用药4～8周，70%～80%患者恢复月经，停止溢乳，妊娠率可达60%左右。
6.黄体功能支持——孕激素/hCG
方法：对黄体功能不全者可在基础体温上升3天后，给予黄体酮10～20mg或hCG2 000～3 000IU，3～4次。
7.改善宫颈黏液——雌激素
方法：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。
二、辅助生殖技术
(一)宫腔内人工授精(IUI)
(二)体外受精与胚胎移植(IVF-ET)
(三)卵母细胞浆内单精子注射(ICSI)
(四)配子移植技术
1.配子输卵管内移植(GIFT)
2.合子输卵管内移植(ZIFT)
(一)宫腔内人工授精
——是指经过排卵检测确定排卵，在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫腔内人工受精导管送入子宫腔内的技术。
适用对象：丈夫轻度少、弱精症
前提：女方至少一侧输卵管通畅
(二)体外受精与胚胎移植 (IVF-ET)——俗称“试管婴儿”
此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。
主要步骤包括：
1.术前准备
2.控制性超促排卵(COH)—— HMG(或FSH)+ hCG
3.取卵
4.体外受精
5.胚胎移植
6.黄体支持
1.术前准备
适用于：女方各种因素导致的配子运送障碍;
排卵障碍;
子宫内膜异位症;
男方少、弱精子症;
不明原因的不育;
免疫性不孕。
2.控制性超促排卵(COH)
目的：药物诱发多个卵泡生长以获取较多卵母细胞提高妊娠率。
方法：基本的促排卵方案是从月经周期第3天起始肌注2～3支HMG或FSH促卵泡生长，根据B超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待2个最大卵泡直径达18mm时停止刺激，给予hCG5 000～10 000IU促卵泡成熟，36～38小时后取卵。为压抑内源性提前出现的LH峰，目前一般并用GnRH的激动剂(GnRHa)降调节压抑垂体生成LH。
3.取卵 目前绝大多数采用B超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。
4.体外受精 取出卵母细胞在平皿或试管内与优化处理的精子混合受精。
5.胚胎移植 取卵后48～72小时将分裂为4～8细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养2天，将发育到囊胚阶段的胚胎植入到宫腔。
6.黄体支持 应用黄体酮或hCG肌注支持黄体功能提高妊娠率。
在IVF-ET基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我国法规所禁止。
(三)卵母细胞浆内单精子注射(ICSI)
——是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。
主要适用于：极度少、弱精;需要从睾丸、附睾取得精子的阻塞性或部分非阻塞性无精症的男性不育患者。
植入前胚胎遗传学诊断(PGD)
——确定“种子”无遗传性致病基因。
该技术的主要目的与不孕症无关，但以辅助生殖技术为基础。适用于可能分娩遗传性疾病后代的高危夫妇的胚胎选择。
(四)配子移植技术
1.配子输卵管内移植(GIFT)——与IVF一样经卵巢刺激获得卵子，获卵后即可将卵子和精子移回输卵管，省去了体外受精的过程。
2.合子输卵管内移植(ZIFT)——是介于IVF和GIFT之间，经阴道的穿刺针取卵后，体外受精并过夜培养，合子阶段的胚胎大约在取卵后24小时经腹腔镜移植到输卵管。如果有必要可注射精子于卵子内。
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