2020年《健康管理师-基础知识》高频考点：第十四章健康保险与健康管理

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第十四章 健康保险与健康管理

第一节 健康保险概述

【考点 182】健康保险概述

1.概念：是以人的身体健康为目标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，还包括因年老、疾病、伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

2.分类

（1）按保险性质不同，可分为：社会医疗保险和商业健康保险。

（2）《健康保险管理办法》将健康保险分：疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四类。

3.健康保健基本费率：健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，其中主要任务是费率制定。制定原则是等价和公平。

4.健康原因导致的损失

（1）是由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用。

（2）是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

【考点 183】疾病保险

1.概念：是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

2.疾病保险的特点

（1）保险金给附条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

（2）主要产品类型是重大疾病保险。

（3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

【考点 184】医疗保险

1.概念：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

2.医疗保险的特点

（1）给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。

（2）医疗保险产品具有不同的分类方法。

（3）风险因素多，经营管理复杂。

3.补充医疗保险：补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

【考点 185】失能收入损失保险

1.概念：指因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

2.特点

（1）界定核心：工作能力丧失，失能导致收入损失。

（2）满足因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需。

（3）给付期限可长可短。

（4）通常设有免责条款。

（5）困难和风险是判断被保人是否持续满足赔付条件。

（6）特殊条款，保费豁免等。

【考点 186】护理保险

1.概念：护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

2.特点

（1）主要形式是长期护理保险。

（2）需要制定理赔判别标准表。

（3）多种形式保险责任：包含专业、日常和中级家庭护理三类。

（4）长期护理保险的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

【考点 187】被保险人的健康风险

1.一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。

2.工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。

3.生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。

【考点 188】健康保险的需求、风险特点及因素

1.健康保险的需求：主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的增长、人口老龄化程度决定。

2.健康保险的风险特点：不确定性、多发性、长期性。

3.健康保险的风险因素

（1）内在风险因素：主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

（2）外在风险因素：主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

【考点 189】健康保险的方案与供给状况

1.商业健康保险风险的传统方案

（1）条款设计时的风险控制。

（2）核保时的风险控制。

（3）理赔时风险控制。

（4）对风险转移的方法--再保险。

2.中国健康保险的供给状况

（1）保费收入大幅增长。

（2）市场主体众多。

（3）保险产品品种丰富。

（4）积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

第二节 健康管理在健康保险中的应用

【考点 190】健康管理的分类、作用及意义

1.健康保险业中健康管理的分类

（1）健康指导：包括健康咨询、健康维护。

（2）诊疗干预：包括就诊服务、诊疗保障。

2.健康管理在健康保险中的作用

（1）延伸保险服务内容。

（2）控制保险赔付风险。

（3）拓宽保险投资领域。

3.健康保险对健康管理的意义

（1）健康保险促进健康管理的资源配置与整合。

（2）健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道。

（3）健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

【考点 191】健康管理的模式与基本实践技能

1.健康保险与健康管理的结合模式

（2）服务完全外包模式。

（3）自行提供服务模式。

（3）共同投资模式。

2.健康保险相关健康管理基本实践技能：健康档案、健康咨询、健康评估、健康体检、就医服务、远程医疗、慢病管理。

3.发展前景：健康保险的发展需要健康管理的支撑。

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