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第四章 常见慢性病
第一节 概述
【考点 27】慢性病概述
| 特点 | ①病因复杂；②起病隐匿，潜伏期较长；③病程较长；④难以治愈，表现为不可逆转；⑤预后较差：后期致残率和致死率高 |
| 增加因素 | ①人们生活水平提高，生活方式的改变。 ②人均预期寿命不断增长，慢性病患者的生存期也在不断延长。 ③人口老龄化，慢病患者的基数也在不断扩大。 ④环境污染加重与人群恶性肿瘤发生率增加。 |
| 危险因素 | 吸烟、过量饮酒、不合理膳食、体力活动不足、其他因素 |
| 社会危害 | ①发病率高、病程长、预后差、并发症多、残疾率和死亡率高。 ②疾病及其并发症带来的身心痛苦，降低患者生活质量，缩短寿命。 ③长期的就医需求和生活照护，给社会和家庭带来巨大心理压力。 ④治疗的经济负担不断加重，给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担 |
第二节 恶性肿瘤
【考点 28】恶性肿瘤
1.恶性肿瘤发病前 5 位：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌。
2.危险因素
（1）吸烟：是多种恶性肿瘤的主要或重要危险因素（肺癌、口腔癌、食管癌等）
（2）HBV 和其他病毒感染（乙肝三步曲、宫颈癌 HPV 等）
（3）膳食营养因素：饮食过量引起肥胖、大肠癌、子宫内膜癌等有关；硒的缺乏与食管癌有关；饮酒、食物污染、食物变质、进食腌制食品、食品人工添加剂等均可引起多种恶性肿瘤。
（4）职业危害：职业性恶性肿瘤（石棉所致肺癌、间皮瘤；苯所致白血病；砷所致肺癌、皮肤癌）。
（5）其他环境因素：医源性电离辐射可引起及慢性白血病；紫外线所致皮肤癌等。
3.筛查和早期诊断
（1）早期胃癌：问卷、胃功能检查（胃泌素及胃蛋白酶）、胃镜检查。
（2）肺癌：低剂量螺旋 CT 检查。
（3）乳腺癌：乳腺超声检查、乳腺 X 检查（钼靶）、乳腺穿刺活检。
（4）宫颈癌：乳头状病毒检查（HPV）、脱落细胞检查（TCT）。
第三节 高血压
【考点 29】高血压概述
| 概述 | 最常见的慢性病，是冠心病、脑血管病、慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素 | |
| 特点 | 城市高于农村；男性高于女性；随年龄增加而显著增高 | |
| 诊断标准 | 经非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg | |
| 危险因素 | 可改变因素 | ①超重/肥胖或腹型肥胖：超重者高血压的患病率是正常体重者的 3～4 倍 ②高盐低钾饮食。 ③长期过量饮酒 ④长期精神过度紧张 |
| 不可改变因素 | 遗传、性别、年龄、家族史 | |
| 相关概念 | ①白大衣高血压：指患者到医疗机构测量血压高于 140/90mmHg，但动态血压 24 小时平均值＜130/80mmHg 或家庭自测血压值＜135/85mmHg ②隐性高血压：指患者到医疗机构测量血压＜140/90mmHg，但动态血压 24小时平均值高于 130/80mmHg 或家庭自测血压值＞135/85mmHg | |
【考点 30】 血压测量
| 诊室血压 | 高血压诊断以诊室血压为准 ①仪器：水银柱式血压计、袖带式电子血压计 ②准备：二平（心情平静、上臂及血压计与心脏处于一个水平） ③袖带：袖带下缘在肘弯上 2.5cm ④结果：收缩压柯氏第 I 音、舒张压第 V 音、计数以凸面顶端为准、取偶数 |
| 自测血压 | 自测血压值低于诊室血压值。正常上限参考值为 135/85mmHg ①排除白大衣性高血压，检出隐性高血压 ②对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续 7 天 ③对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压 ④血压稳定后，建议每周固定一天自测血压 ⑤于早上起床后 1 小时，服降压药前测量坐位血压 |
| 动态血压 | 动态血压的正常值国内参考标准： ①24 小时平均值＜130/80mmHg；②白昼平均值＜135/85 mmHg；③夜间平均值＜125/75mmHg。（1mmHg=0.133kPa，1kPa=7.5mmHg） |
第四节 2 型糖尿病
【考点 31】糖尿病概述| 特点 | 慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭 胰岛β 细胞分泌胰岛素，α 细胞分泌胰高血糖素 |
| 分型 | 1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊类型、妊娠糖尿病 |
| 诊断标准 | 达到三条中任意一项： ①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 ②空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 ③OGTT 试验中，餐后 2 小时血浆葡萄水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） OGTT 试验：以 75 克无水葡萄糖为负荷量，溶于 200～300mL 水中 5 分钟内服用 |
| 糖化血红蛋白（HbAIc） | ①也作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。 ②特点：HbAlc 结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好 ③2010 年，美国糖尿病协会指南已将 HbAlc≥6．5％作为糖尿病诊断标准之一 ④但 HbAlC＜6．5％也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查 |
【考点 32】2 型糖尿病流行病学
1.糖尿病前期：空腹血糖调节受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）。 2.糖尿病前期诊断标准：空腹血糖 5.6～6.9mmol/L 和（或）糖耐量试验 2h 血糖 7.8～11.0mmol/L。3.特点
（1）1 型及妊娠糖尿病少见，2 型占 90%。 （2）男略多于女。 （3）经济发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。 （4）未诊断的人群基数较大。 （5）肥胖和超重糖尿病患者显著增加。【考点 33】糖尿病的危险因素
1.遗传因素：2 型糖尿病具有更强的遗传倾向。
2.肥胖（或超重）。
3.身体活动不足。
4.膳食因素：高能量饮食是明确肯定的 2 型糖尿病的重要膳食危险因素。
5.早期营养：生命早期营养不良可导致后来的代谢障碍，增加发生 IGT 和 2 型糖尿病的危险。
低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病。6.糖耐量损害（IGT）：即原空腹血糖≥5.0mmol/L，餐后 2 小时血糖≥9.4mmol/L，BMI＞25，腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等，更易转化为糖尿病。
7.胰岛素抵抗（IR）：是 2 型糖尿病高危人群的重要特征之一。空腹胰岛素水平高的人更易发展为 IGT 或 2 型糖尿病。肥胖者发展成 2 型糖尿病前，先有胰岛素抵抗出现。
8.高血压及其他易患因素：糖尿病的发生是遗传与环境因素共同作用所致。
第五节 冠心病
【考点 34】冠心病概述
| 概述 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。 |
| 传统分型 | ①无症状性心肌缺血。 ②心绞痛。 ③心肌梗死。 ④缺血性心肌病 ⑤猝死 |
| 新的分型 | ①急性冠脉综合征：不稳定心绞痛、非 ST 段抬高性心肌梗死、ST 段抬高性心肌梗死和冠心病猝死； ②慢性冠脉病：稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和心力衰竭。 |
【考点 35】冠心病的诊断
| 诊断 | 典型的心绞痛或发生心肌梗死，临床可基本明确诊断 |
| 心绞痛 | ①诱因（体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速）； ②部位及放射部位（胸骨体上中段的后方，也可在心前区,放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨；心前区范围如手掌大小、界线不清）； ③性质（压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感）； ④持续时间及缓解（疼痛出现后，常逐渐加重，1-5 分钟缓解，偶达 15 分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解） |
| 急性心梗 | ①胸痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞榨性，难以忍受，有濒死感，烦燥不安； ②部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几个小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。 ③根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高 |
【考点 36】冠心病的危险因素
1.高血压：发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。
2.血脂异常和高胆固醇血症：血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。
（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL—c）：与冠心病的发生呈正相关。
（2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）：与冠心病的发生呈负相关。
3.超重和肥胖。
4.糖尿病。
5.生活方式
（1）吸烟。
（2）饮食：植物油和鱼富含不饱和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。膳食纤维有降低血脂的作用。
（3）身体活动。
6.多种危险因素联合作用（血清胆固醇≥6.46mmol、舒张压≥90mmhg、有吸烟史）。
7.其他：冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一个独立因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系不确定，但可以诱发其急性发作。
第六节 脑卒中
【考点 37】脑卒中分型
| 蛛网膜下腔出血 | 颅内动脉瘤和脑血管畸形是最常见原因。 临床表现：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癲痫发作；突出体征是脑膜刺激征明 显。 |
| 脑出血 | 1.临床表现：以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见，又以内囊出血最多见。在情绪激动或活动时急性起病，突发局灶性神经功能缺损。 2.诊断：头颅 CT 是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚的显示脑出血的部位、出血量等。脑出血 CT 扫描显示血肿处为高密度影，边界清楚，对急性脑出血的诊断和标准 CT 优于磁共振（MRI）。 |
| 脑梗死 | 1.分类：脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 2.临床表现：安静起病，病情几小时几天达高峰。脑栓塞数秒至数分钟达高峰，局灶性神经功能缺损的症状体征。 3.诊断：CT 扫描显示为低密度影。 |
【考点 38】脑卒中危险因素
1.不可干预的因素：年龄、性别、种族和家族遗传性等。
2.可干预性的因素
（1）高血压：老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张<90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。
（2）心房纤颤：是脑卒中的一个非常重要的危险因素。缺血性脑卒中有 20％是心源性栓塞。
（3）糖尿病：是脑血管病重要的危险因素。
（4）血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与缺血性脑血管病有密切关系。应用他汀类药物预防治疗可减少发病危险。
（5）吸烟：主动、被动吸烟。（6）饮酒。（7）颈动脉狭窄。（8）肥胖。
（9）其他危险因素：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药（35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛或以前有过血栓病事件者）、促凝危险因素（血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等）。
第七节 慢性阻塞性肺疾病
【考点 39】慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述
| 概念 | C0PD 是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 C0PD 主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应 |
| 病理 | COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 ①慢性支气管炎：是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3个月以上，并连续两年者 ②肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 C0PD：当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆 时，则可以诊断为 C0PD。 |
| 流行病学 | C0PD 目前居全球死亡第四位，我国患病率占 40 岁以上人群的 8.2% |
【考点 40】COPO的症状和体征
| 症状 | ①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳 嗽，夜间咳嗽不显著。 ②咳痰：咳黏液性痰，少数病例咳嗽不伴咳痰。 ③气短或呼吸困难：是 C0PD 的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重。 ④喘息和胸闷。 ⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或） 焦虑等。 |
| 体征 | 早期体征可不明显。随疾病进展，可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快，肺叩诊呈过度 清音，两肺呼吸音减低，肺部干、湿啰音等体征。低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝大 |
【考点 41】COPD 的辅助检查及诊断
| 辅助检查 | ①肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值）＜70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 ②胸部 X 线检查：早期 X 线胸片无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要 X 线征为肺过度充气。 ③血气检查：首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症加重，并出现高碳酸血症。 |
| 诊断 | ①凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。 ②存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 的必备条件。 ③肺功能测定指标是诊断 COPD 的金标准。 ④用支气管舒张剂后 FEV1/FVC＜70％可确定为不完全可逆性气流受限。 |
【考点 42】COPD 的危险因素
1.个体因素：某些遗传因素可增加 COPD 发病的危险性。
支气管哮喘和气道高反应性是 C0PD 的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关2.环境因素
（1）吸烟：为 C0PD 重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEVl 的年下降率较快。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及 COPD 的发生。
（2）职业性粉尘和化学物质：烟雾、变应原、工业废气、室内空气污染等。
（3）空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫、二氧化硅、煤尘、棉尘、大量油烟、生物颜料等。
（4）感染：呼吸道感染是 COPD 发病和加剧的重要因素。
第八节 常见慢性病
【考点 43】健康生活方式及体重
1.健康生活方式
（1）三减：油、盐、糖。
（2）三健：口腔、体重、骨骼。
2.超重和肥胖的诊断标准
主要是体质指数（BMI）其公式：BMI=体重（Kg）/[身高 m2]。
| 中国成年 BMI 界限值 | |
| 体重过低 | BMI＜18.5Kg/m² |
| 体重正常 | 18.5≤BMI＜24Kg/m² |
| 体重超重 | 24≤BMI＜28Kg/m²为 |
| 肥胖 | BMI≥28Kg/m² |
| 判定标准是体重超过了相应身高所确定的标准值的 20％以上 | |
【考点 44】骨质疏松症
| 概述 | 骨质疏松症早期常无明显感觉，常常不被人重视，当发展到一定程度时，出现疼痛、驼背、身高降低或骨折等特征性的表现，后期严重影响生命质量，且致残率较高 |
| 定义 | 骨质疏松症是一种进行性的骨骼系统疾病，其特征是骨组织的骨量低，骨骼微结构退化伴骨脆性增加和易骨折。 |
| 诊断 | 一般以骨量减少、骨密度（BMD）下降和（或）发生脆性骨折等为依据。 早期诊断的重要指标：骨密度检测。 诊断的主要检查依据：双能 X 线骨密度吸收测定（DXA）测量骨密度 |
| 危险因素 | 高危人群：主要分布在绝经后的女性和 50 岁以上男性，其次是钙和维生素 D 缺乏、吸烟、过量饮酒和咖啡、身体活动少、性激素低下等人群。 |
【考点 45】口腔健康的概述
| 定义 | 无口腔颌面部慢性疼痛、口咽癌、口腔溃疡、先天性缺陷如唇腭裂、牙周（牙龈）疾病、龋病、牙齿丧失以及影响口腔的其他疾病和功能紊乱 |
| 判断标准 | ①有良好的口腔卫生。 ②健全的口腔功能。 ③没有口腔疾病 |
| 健康要素 | ①没任何疼痛和不适。 ②良好的功能：咀嚼、吞咽和语言功能。 ③心理方面：外观正常、不影响自尊、个人满意。 ④社会方面：不影响社会交流 |
【考点 46】口腔疾病对健康的主要危害
口腔疾病主要包括龋病和牙周病，同时也对全身健康产生不同程度的影响，甚至成为一些全身疾病的危险因素。
1.心血管疾病：主要病理基础是动脉粥样硬化，炎症已经成为动脉粥样硬化的一个直接影响因素。
2.呼吸道疾病：易使呼吸道致病菌增殖而发生感染，同时随着牙菌斑的形成和变化，使呼吸道致病菌更易寄生于口腔，最终通过吸入方式造成肺部感染。
3.糖尿病：大量研究证实了糖尿病与牙周炎之间存在双向相关关系，一方面糖尿病是牙周炎的危险因素，另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢调控具有负面影响，从而影响血糖的控制和增加糖尿病并发症的风险。
4.早产和低体重儿：早产是牙周疾病对妊娠妇女最重要的危害。
5.其他疾病：影响研究发现，口腔疾病与慢性胃炎、胃溃疡、类风湿性关节炎和肾病等多种疾病有关，而且与儿童的生长发育有着密切的关系。
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