2019年贵阳市传统医学确有专长人员考核申请表

姓名

性别

照 片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间

年   月至     年  月

学习途径

自学□家传□跟师□自创□

报考专业

中医内科£　  　 中医外科□  　 　中医妇科□    　 针灸、推拿□

个人学习
经历

医术实践
经历

医术专长
综述

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日    期：2019年　月　日

推荐材料 一

推
荐
医
师
基
本
情
况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
                                           2019年　月　日

推荐材料 二

推
荐
医
师
基
本
情
况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
                                             2019年　月　日

乡（镇）卫生院意见（执业机构）

报考意见：
负责人（法人）签字：                        （单位公章）     
2019年　月　日

区（市、县）卫健局意见

（初审意见）
审核人签字                    
单位负责人签字                
（单位公章）     
2019年　月　日     

市卫健局意见

（复审意见）
审核人签字                    
单位负责人签字                
（单位公章）     
2019年　月　日

姓名

性别

出生年月

联系方式

身份证号码

从事中医临床
实践起止时间

从事中医临床
实践所在单位

乡（镇）卫生院意见（执业机构）

报考意见：
负责人（法人）签字：                      （单位公章）     
2019年　月　日

县（市、区）卫健局核实意见

县（市、区）卫健局核实人意见：
核实人签名：                          （单位公章）
2019年  月   日