2019年内科主治医师考试风湿与临床免疫学专业实践能力备考模拟试题

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一、A1

1、可以控制类风湿关节炎病情进展的药物是

A、阿司匹林

B、非甾体类抗炎药

C、甲氨蝶呤

D、泼尼松

E、大剂量丙种球蛋白

2、下列哪项符合强直性脊柱炎的特点

A、血沉、C反应蛋白降低

B、关节可出现“纽扣花”等畸形表现

C、“4字试验”阳性

D、关节痛往往是首发表现

E、抗CCP阳性

答案参见最后一页

二、A2

1、22岁女性患者，因关节肿痛伴发热3周来院就诊，起病以来逐渐出现双踝、膝关节肿胀，晨僵小于10分钟。实验室检查：WBC 3.0×109/L，Plt 90×109/L，24小时尿蛋白定量0.9g，血沉50mm/，血抗核抗体阳性，补体C3下降。考虑诊断为

A、类风湿关节炎

B、骨关节炎

C、系统性红斑狼疮

D、原发性干燥综合征

E、系统性血管炎

2、青年女性，近1个月来两颧部位出现固定的对称性红斑，双腕关节肿胀伴有疼痛，实验室：Hb 75 g/L，白细胞3.5×109/L，24小时尿蛋白计数>0.5g，抗ds-DNA抗体阳性，应首先考虑诊断

A、类风湿关节炎

B、风湿热

C、肾病综合征

D、系统性红斑狼疮

E、慢性肾炎

3、患者，女，38岁。近4个月来出现双手掌指、近端指间关节疼痛，肿胀，晨起时明显，不能握拳，活动后减轻，近中午时双手可缓解。查体：周身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大。心肺无异常。双手近端指间关节呈梭形肿胀，活动稍受限。检验：血常规血小板48×1012/L，尿常规正常。血清ANA弱阳性，RF 256U/L。该患者诊断首先考虑

A、系统性红斑狼疮

B、类风湿关节炎

C、骨关节炎

D、银屑病关节炎

E、风湿性关节炎

4、女性患者，60岁，半年前诊为类风湿关节炎，应用甲氨蝶呤及羟氯喹治疗4个月。1周前开始出现视力下降，视野缺损。化验CRP正常，RF 35U/L，考虑出现哪种情况

A、类风湿血管炎

B、病情活动

C、甲氨蝶呤药物副作用

D、羟氯喹药物副作用

E、以上都不是

5、18岁女性患者，可疑成人Still病，下列哪项检查结果支持该诊断

A、血淋巴细胞增高

B、血清铁蛋白>1500μg/L

C、RF 350kU/L

D、抗核抗体阳性

E、淋巴结活检发现R-S细胞

6、男性，27岁，间断出现腰部痛3个月，稍事活动后疼痛可缓解;查体骶髂关节压痛(+)，4字试验(+)，血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白均升高。考虑初步诊断

A、强直性脊柱炎

B、类风湿关节炎

C、系统性红斑狼疮

D、腰椎间盘突出

E、骨肉瘤

答案参见最后一页

三、A3/A4

1、患者，女性，32岁，双手近端指间关节疼痛、轻度肿胀2个月，伴不规则低热，体温波动在37.8～38.5 ℃。有光过敏1年。化验血PLT 56×109/L、WBC 2.9×109/L，尿蛋白++

<1> 、此患者最可能的诊断是

A、类风湿关节炎

B、系统性红斑狼疮

C、急性白血病

D、反应性关节炎

E、皮肌炎

<2> 、为明确诊断首选的检查是

A、双手X线片

B、抗核抗体谱

C、HLA-B27

D、RF

E、骨髓涂片

<3> 、如果此患者出现心包积液，目前首选的治疗

A、非甾体抗炎药

B、阿司匹林+中药

C、免疫抑制剂

D、糖皮质激素，血象正常后加用环磷酰胺

E、非甾体抗炎药+糖皮质激素

2、女性，21岁，发热伴关节和肌肉疼痛1个月，近1周来偶感口、眼发干;实验室检查尿蛋白(+++)，颗粒管型6个/HP，抗SSA抗体阳性，抗双链DNA阳性。

<1> 、诊断考虑

A、系统性红斑狼疮并干燥综合征

B、原发性肾病综合征

C、类风湿关节炎

D、慢性肾炎急性发作

E、风湿热

<2> 、治疗上优先考虑下列哪一项药物

A、甲波尼龙冲击疗法

B、抗疟药

C、生物制剂

D、糖皮质激素+环磷酰胺

E、糖皮质激素+吗替麦考酚酯

3、患者女，42岁。双下肢水肿3个月来诊，追问患者近两年时有乏力、关节疼痛。查体:无皮疹，心肺无异常，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：血白蛋白22g/L，尿蛋白(+++)，血常规正常，转氨酶正常，肾功能正常，补体低，ANA1:3200(+)，抗dsDNA强阳性。

<1> 、该患者的病情是

A、肾病综合征

B、系统性红斑狼疮，狼疮肾炎

C、心功能不全

D、肝病水肿

E、血管炎性病变

<2> 、该患如做肾脏病理，最可能的病理分型是

A、系膜轻微病变性狼疮肾炎(I型)

B、系膜增殖性狼疮肾炎(II型)

C、局灶增生性狼疮肾炎(III型)

D、弥漫增生性狼疮肾炎(Ⅳ型)

E、膜性狼疮肾炎(Ⅴ型)

<3> 、对该患者最适宜的治疗是

A、中小剂量激素治疗

B、补充白蛋白治疗

C、大剂量激素+环磷酰胺治疗

D、抗病毒治疗

E、丙种球蛋白治疗

4、患者，女性，35岁，人工流产后出现双手指关节疼3个月，伴展僵约1小时左右，对症用中药治疗效果不佳;查体双手第1、2掌指关节(MCP)肿胀，压痛明显，第4近端指间关节(PIP)肿胀，压痛明显;X线示关节间隙正常，双手骨质疏松，可见小囊性破坏样改变

<1> 、此病人最可能的诊断是

A、骨关节炎

B、类风湿关节炎

C、系统性红斑狼疮

D、多发性肌炎

E、强直性脊柱炎

<2> 、下列哪项指标最有利予判断病情的活动性

A、抗核抗体

B、ASO

C、C3、C4

D、类风湿因予

E、抗dsDNA抗体

5、患者女，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

<1> 、诊断首先考虑

A、系统性硬化症

B、骨关节炎

C、痛风

D、类风湿关节炎

E、风湿性关节炎

<2> 、最有助于确定诊断的是

A、关节影像检查

B、滑液检查

C、抗核抗体

D、ESR

E、CRP

<3> 、若是类风湿关节炎，那常见的关节表现是

A、对称性近端指间、掌指和腕关节持续性肿痛

B、膝、髋和踝关节非对称，持续肿痛

C、膝关节单侧或双侧肿痛，休息后好转

D、单侧第一跖趾关节剧烈肿痛

E、胸锁关节肿痛

答案参见最后一页

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 C

【答案解析】 甲氨蝶呤应作为类风湿性关节炎的首选用药，本药物抑制细胞内二氢叶酸还原酶，是嘌呤合成受抑制，同时具有抗炎作用。

2、

【正确答案】 C

【答案解析】 强直性脊柱炎血沉、C反应蛋白均升高;纽扣花畸形表现见于类风关;4字试验阳性可阳性;类风关常常以关节痛为首发表现;抗CCP对于RA有意义

二、A2

1、

【正确答案】 C

【答案解析】 患者青年女性，出现关节疼痛同时伴有血液系统、肾脏多系统受累，实验室检查抗核抗体阳性、补体下降，根据美国风湿病学会推荐的系统性红斑狼疮分类标准，首先考虑诊断系统性红斑狼疮。

2、

【正确答案】 D

【答案解析】 系统性红斑狼疮80%的患者皮肤均有损害，主要表现在两侧颧部位固定的蝶形红斑，血液系统血红蛋白下降、白细胞和血小板减少再活动期SLE中常见，几乎所有SLE患者均有肾脏病理改变，24小时尿蛋白计数大于0.5g或出现管型尿对诊断具有一定的意义;抗dsDNA是诊断SLE的重要抗体。故综合考虑本例应考虑诊断系统性红斑狼疮。

3、

【正确答案】 B

【答案解析】 目前常用1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。内容如下：①晨僵≥1小时，病程>6周;②有至少3个关节肿，至少>6周;③腕、掌指、近端指间关节肿，至少6周;④关节肿呈对称性，至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片有本病改变;⑦类风湿因子阳性(数值高于正常人)。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。

类风湿因子(RF)是一种自身抗体，出现在60%～70%本病病人的血清中，它有提示疾病活动性的意义。

4、

【正确答案】 D

【答案解析】 羟氯喹有眼毒性，引起视网膜色素沉着变化和视野缺损。

5、

【正确答案】 B

【答案解析】 成人Still的诊断标准：本病无特异性诊断方法，至今仍未有公认的统一指标。近年出现有文章报导血清铁蛋白在疾病活动期明显升高，超过正常值5～10倍以上，并与病情活动性平行，可作为本病诊断的参考指标，可作为观察疾病活动性和监测疗效的标准。

6、

【正确答案】 A

【答案解析】 强直性脊柱炎早期常以下腰部疼多见，疼痛特点是活动后减轻;4字征阳性;HLA-B27阳性，活动期血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高，故本题符合其特点。

三、A3/A4

1、

【正确答案】 B

【答案解析】 根据1997年美国风湿病学会(ACR)诊断标准，下列10项中符合4项或以上者可诊断SLE：①颧部蝶形红斑;②盘状红斑;③光敏感;④口腔溃疡;⑤关节炎;⑥肾脏病：蛋白尿>+++(或>0.5g/d或细胞管型);⑦神经系统异常;癫痫或神经症状;⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎;⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少;⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗体阳性;ANA(+)。

此患者符合关节炎、光过敏、血液学异常、肾脏病的表现，考虑为系统性红斑狼疮。

【正确答案】 B

【答案解析】 抗核抗体(ANA)，对SLE的敏感性为95%，特异性仅65%，是SLE最佳筛选实验。

【正确答案】 D

【答案解析】 大多数SLE患者尤其是在病情活动时需选用免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗，有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。

2、

【正确答案】 A

【答案解析】 SLE多见于年轻女性，发热和关节肌肉痛是最常见的症状;抗SSA抗体阳性提示与干燥综合征有关，约30%的SLE患者可继发性干燥综合征，符合患者出现口眼发干的表现;抗双链DNA是诊断SLE的重要抗体，与SLE活动性密切相关;几乎所有SLE的患者都有肾脏病理改变，可表现为尿蛋白及管型尿。

【正确答案】 D

【答案解析】 本例患者累及多系统，考虑适用免疫抑制剂+糖皮质激素治疗更易控制SLE活动;常用糖皮质激素+环磷酰胺，每4周冲击1次，缓解后换用吗替麦考酚酯维持治疗;E同为糖皮质激素+免疫抑制剂，但E属于狼疮肾炎维持阶段的首选药物。

3、

【正确答案】 B

【答案解析】 该患以肾病综合征为主要表现，但抗核抗体、抗dsDNA阳性，符合SLE继发狼疮肾炎。

【正确答案】 E

【答案解析】 以肾病综合征为表现的狼疮肾炎病理改变多为膜性狼疮肾炎(Ⅴ型)。

【正确答案】 C

【答案解析】 适宜的治疗是大剂量激素(每日予泼尼松加免疫抑制剂治疗)。

4、

【正确答案】 B

【正确答案】 D

5、

【正确答案】 D

【答案解析】 类风湿关节炎是一大类关节疾病，特点是对称性、多发性小关节炎，其中类风湿结节是较特异的皮肤表现，多见于关节隆突部及受压部位的皮下。

【正确答案】 A

【答案解析】 患者首先考虑类风湿关节炎，关节影像检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，故选A。

【正确答案】 A

【答案解析】 类风湿关节炎的关节表现有晨僵、痛与压痛(关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性，时轻时重，疼痛的关节伴有压痛)，关节肿，关节畸形(多见于较晚期患者)，特殊关节，关节功能障碍，故选A。

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