2019年临床执业医师实践技能考试病例分析精选试题解析（1）

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病历摘要

女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。

患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次/片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。

查体：T 39.5℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。神经系统检查(-)。

实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。粪常规：镜检WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

病历摘要

女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。

患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次/片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。

查体：T 39.5℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。劲软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。神经系统检查(-)。

实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。粪常规：镜检WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准总分22分

一、初步诊断3分

急性细菌性痢疾 3分

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)5分

1.急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重，大便为黏液脓血便。有在外就餐史。 2分

2.急性热病容，高热，眼窝内陷有脱水表现，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。 1分

3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检见大量白细胞和红细胞。 2分

三、鉴别诊断4分

1.其他感染性腹泻 1.5分

2.食物中毒 1.5分

3.急性阿米巴痢疾 1分

四、进一步检查5分

1.粪培养+药敏试验，粪找阿米巴。 3分

2.血电解质、血糖等。 1分

3.动脉血气分析。 1分

五、治疗原则5分

1.选择敏感抗菌药物。 2分

2.补充电解质、液体;退热、解痉止痛等。 2分

3.卧床休息，限制饮食，营养支持治疗，消化道隔离至粪培养连续两次阴性。 1分