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2018年主管护师考试易考点：上消化道大量出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。
上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和(或)黑便。
一、病因及发病机制
引起上消化道大量出血的病因很多，常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等，其中，消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒症等。
二、临床表现
上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。
1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血和黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样;黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
2.失血性周围循环衰竭 ：当出血量大而快(大于1000ml)时，致心排出量明显降低。
3.氮质血症：由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。
4.血象的改变 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血，为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化，3～4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。
三、辅助检查
1.实验室检查 检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。
2.内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24～48小时内进行紧急内镜检查。
四、治疗原则
(一)积极补充血容量
肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。
(二)止血措施
1.药物止血治疗：
(1)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：奥美拉唑是抑制胃酸分泌作用最强的药物。
(2)血管加压素：其作用机制为通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量。
原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕妇忌用。
(3)生长抑素：可明显减少腹腔内脏血流量：奥曲肽。
2.三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.内镜直视下止血
(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。
(2)内镜下局部注射止血：常用的局部注射止血药物有1：10000肾上腺素溶液、无水酒精、高渗盐水等。
(3)注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血效果，而且可以预防早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
(4)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电灼、激光、微波或上止血夹等方法止血。
五、护理措施
1.体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。
2.饮食护理
(1)大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。
(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
3.密切观察病情变化，及时配合抢救处理
(1)观察呕血、黑便
大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml;
出现黑便提示出血量在50～70ml以上;
胃内积血量达250～300ml可引起呕血;
一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
(2)判断出血是否停止：出现以下情况提示继续出血或再出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经足量补液、输血后未见明显改善;③红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高;④足量补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的病人原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
4.三(四)腔气囊管的护理
(1)插管中：先向胃囊注气约150～200ml，压力约6.67kPa(50mmHg)并封闭管口。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架做持续牵引。
(2)插管后：
1)防止三腔管滑脱和气囊破损引起窒息：如提拉不慎或病人用力咳嗽，可引起胃气囊破裂而滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息，此时应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。
2)定时放气：三腔管放置24小时后，食管囊应放气15～30分钟。
3)三腔管一般压迫3～4天后，若出血停止可考虑拔管。可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20～30ml，使黏膜与管外壁润滑后，再缓慢拔出，拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次上管压迫止血。
【例】患者，男性，38岁，突然呕血约1500ml。伴柏油样大便，急诊入院。查体：神志清楚，四肢发凉。此时的护理措施哪项不正确
A.保持呼吸道通畅
B.平卧位，将脚略低位
C.缓解患者紧张情绪
D.密切观察生命体征，注意出血情况
E.建立静脉通道
【正确答案】B