2018年初级护师考试易考点整理-17

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2018年初级护师考试易考点：正常分娩妇女的产程护理

(一)第一产程妇女的观察和护理

1.临床表现

(1)规律宫缩:产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)，间歇期较长(约5～6分钟)。随着产程进展，持续时间延长(约50～60秒)，且强度不断增加，间歇期逐渐缩短(约2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。

(2)宫颈扩张:阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，此期子宫颈扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。

若宫颈不能如期扩张，多因子宫收缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因存在。当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

(3)胎头下降程度:是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。判断胎头下降程度，定时行肛门检查或阴道检查，明确胎头颅骨最低点的位置，判断胎位。

(4)胎膜破裂:宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约为100ml，称为前羊水，它有助于扩张宫颈口。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，子宫羊膜腔内压力更高，当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。

2.护理措施

(1)一般护理:待产妇于临产后入院，当发生特殊情况如胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。

1)应提供安静无刺激性的环境。

2)给予待产妇心理上的支持。

3)做好健康教育。

4)监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压，如体温>37.5℃，脉搏>100次/分，应通知医生进行治疗。血压应每4-6小时测一次，若血压≥140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。

5)观察并发症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经量，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。

6)备皮:一般初产妇常规行外阴备皮。

7)灌肠:初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予0.2%肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。

8)活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有并发症的待产妇，如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

9)注意破膜时间:破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛诊，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间>12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。

10)饮食:鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分。

11)预防尿潴留:临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。

12)做好基础护理。

(2)产程护理:严密观察产程进展，以及待产妇、胎儿对临产的反应，及时发现问题并进行处理。

1)产程图:产程图以临产时间(h)为横坐标，以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

2)勤听胎心音:可用胎心听诊器或胎儿监护仪。正常胎心率为120～160次/分。

临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心>160次/分或<120次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。

枕先露的胎心音在待产妇脐下听到，如胎头已衔接，则在接近骨盆的边缘处可听到。臀位一般在脐上和平脐处听到。听取胎心音时要注意与待产妇主动脉搏动或子宫杂音区别开，如有怀疑时，可同时测待产妇的桡动脉以鉴别。

3)观察子宫收缩:最简单的方法是助产人员将一手手掌放于待产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并做好记录。

4)肛门检查:应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。

5)阴道检查:应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。

初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。

(二)第二产程妇女的观察和护理

1.临床表现

第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩可暂时停止，待产妇略感舒适。随后宫缩重现且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟，待产妇有排便感。随着产程进展，会阴逐渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。随着产程进一步发展，在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口，称为胎头着冠。此后会阴极度扩张，产程继续进展，娩出胎头，接着胎头复位、外旋转、前肩、后肩、躯体相继娩出，并伴随后羊水涌出。

经产妇的第二产程较短，上述临床表现不宜截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎儿娩出。因此要密切观察产程进展，以免发生意外。

第二产程时待产妇的阴道血性分泌物增加，宫缩加强。此时胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织，待产妇在宫缩时不由自主地向下屏气用力，主动增加腹压，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。

2.护理措施

(1)指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般釆取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。

(2)脐带处理:用无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根0.5～1.0cm处用气门芯或脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，用20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%乙醇消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，挤带卷固定。

(三)第三产程妇女的观察及护理

1.临床表现

胎盘剥离:胎儿娩出后，产妇顿感轻松，子宫底降至平脐，宫缩暂停几分钟后又重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。

胎盘剥离征象:子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2.护理措施

(1)协助胎盘娩出:当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住子宫底轻压子宫，嘱产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

(2)检查胎盘胎膜:将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。

(3)检查软产道:胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

(4)预防产后出血:胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。

(5)新生儿即时护理:新生儿娩出后，采用阿普加评分法(Apgar)判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿;4～7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等;0～3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。

1)新生儿保暖:因产房环境的温度和母体内温度相差甚多，且新生儿出生时全身潮湿，加上新生儿体温调节功能不完善，在新生儿出生后，应立即给予保暖，以预防体热散失过速。用毛巾将新生儿身上的血迹，黏液擦掉，胎脂部位可用消毒花生油棉球拭去，尤其是皮肤皱褶处。动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。

2)早开奶:在出生30分钟至1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

3)新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

(6)产后即时护理分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生并发症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴，更换衣服，保暖的同时，应观察子宫收缩，子宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。同时注意以下情况:

1)阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。

2)注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。

3)产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。

4)阴道壁血肿：应行肛门检查以便确诊和处理。

【例题】临产的重要标志是( )

A.见红，规律宫缩，宫口扩张不明显

B.见红，先露下降，伴有尿频

C.规律宫缩，破膜，伴有见红

D.规律宫缩，逐渐增强，伴随进行性宫口扩张和先露下降

E.见红，破膜，规律宫缩

【答案】D