2019年初级护师《儿科护理学》复习重点：第九章

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第九章 泌尿系统疾病患儿的护理

【大纲要求】

【复习重点】

第一节　小儿泌尿系统解剖生理特点

(一)解剖特点

1.肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。

2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。

3.膀胱：1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量(ml)约为(年龄+2)×30。年龄单位为岁。

4.尿道：新生儿女婴尿道仅长1cm(性成熟期3～5cm)，外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

(二)生理特点

1.肾功能：新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储备能力差。肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能作出相应的反应，容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。

2.排尿次数及尿量：约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。小儿尿量个体差异较大。

新生儿正常尿量每小时为1～3ml/kg，正常婴儿每日排尿量为400～500ml，

幼儿500～600ml，学龄前小儿为600～800ml，学龄期小儿800～1400ml。

学龄儿童每日尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml，即为少尿。

每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

小儿无尿是指每日尿量少于

A.30ml

B.50ml

C.100ml

D.150ml

E.200ml

【正确答案】B

【答案解析】每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

3.尿液特点：出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg/m2，随意尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)≤0.2。清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞<3个/HP，白细胞<5个/HP，管型一般不出现，12小时尿细胞计数(Addis计数)蛋白含量<50mg，红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个。

第二节　急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎

简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，当有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。

本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见。

[病因]

尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。

急性肾小球肾炎属于下列哪种性质的疾病

A.感染后免疫反应性疾病

B.病毒直接感染肾脏

C.细菌直接感染肾脏

D.单侧肾脏化脓性炎症

E.双侧肾脏化脓性炎症

【正确答案】A

【答案解析】急性肾小球肾炎尽管有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。

肾炎综合征

血尿、高血压、尿少(氮质血症)、C3下降

血尿、蛋白尿、水肿、高血压

严重表现

少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：

1.严重循环充血

常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。

当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，端坐呼吸、吐粉红色泡沫痰、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。

2.高血压脑病

由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，血压突然上升严重者突然出现惊厥、昏迷。

3.急性肾功能不全

常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状。引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。若持续数周仍不恢复，则预后严重。

辅助检查

1.尿液检查 镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白+～+++，可见透明、颗粒和红细胞管型。

2.血液检查 常见轻中度贫血，多为血液稀释所致。红细胞沉降率(ESR)多轻度增快。

3.血清补体测定 抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度多数升高，病程早期血清C3明显降低，6～8周恢复正常。

4.肾功能检查 血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

治疗

本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。

1.休息

一般起病2周内应卧床休息，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

2.饮食 对有水肿高血压者应限盐及水，优质动物蛋白。

3.抗感染 有感染灶时用青霉素及敏感药物7～10天。

4.对症治疗

(1)水肿：利尿。明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿药，可选用呋塞米(速尿)，口服或注射，每日1～2次。

(2)高血压：降压。血压持续升高、舒张压高于90mmHg(12.0kPa)时应给予降压药，首选硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小时1次;严重高血压时，可肌注利血平;如有高血压脑病时，应首选硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml(50μg/ml)，开始以每分钟1μg/kg速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最大不得超过每分钟8μg/kg，惊厥者同时给予地西泮止惊。

①首选硝苯地平

②卡托普利。

7.急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

护理措施

1.休息

可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动;红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活。

急性肾小球肾炎患儿恢复上学的主要指标是

A.水肿消退，肉眼血尿消失

B.水肿消退，尿常规转为正常

C.水肿消退，血压正常

D.血沉、补体恢复正常

E.水肿消退，尿蛋白正常

【正确答案】D

【答案解析】待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动;红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活。

2.饮食管理

限盐，而非禁盐

少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg/kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g/kg;供给高糖饮食以满足热量的需求;严重水肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

3.病情观察

(1)水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。

(2)尿量及尿色观察：每日做好出入量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

(3)并发症的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。

若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。

4.用药观察

(1)如应用利尿药应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低钾血症、低钠血症等。

(2)如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压;

如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

5.健康教育 向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施，出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的重要保证。

必考点总结：

①病因-A组β溶血性链球菌。

②临床表现-血尿、蛋白尿、水肿、高血压、C3下降、尿少。严重循环充血、高血压脑病。

③辅助检查-ASO升高，C3下降，ESR升高。

④治疗原则-休息，呋塞米、硝普钠、青霉素。

⑤并发症-严重循环充血、高血压脑病。

急性肾小球肾炎治疗不包括

A.降压

B.抗感染

C.低盐及限制液体入量

D.糖皮质激素

E.利尿

【正确答案】D

【答案解析】本病为自限性疾病，无需使用激素类药物。

急性肾小球肾炎患儿在护理病程早期突然发生惊厥，最可能的原因是

A.高血压脑病

B.低钙惊厥

C.中毒性脑病

D.高热惊厥

E.低钠血症

【正确答案】A

【答案解析】高血压脑病表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。

6岁男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出现眼睑水肿，浓茶色尿。以急性肾小球肾炎收入院。1日后测得该患儿血压120/80mmHg，24小时尿量400ml，尿蛋白++，此时应当注意预防哪种严重并发症

A.严重水肿　　B.大量蛋白尿

C.低蛋白血症　D.高血压脑病

E.急性肾功能衰竭

【正确答案】D

【答案解析】6岁小儿的血压>112/82mmHg为高血压，所以此患儿为高血压，应当注意预防高血压脑病。

第三节　原发性肾病综合征

肾病综合征

NS是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。

临床有以下四大特点：

①大量蛋白尿;

②低白蛋白血症;

③高脂血症;

④明显水肿。

以上第①、②两项为必备条件。

发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。

致病因素

分类方法

1.按病因分类

可分为原发性、继发性、先天性三类。其中原发性肾病综合征占90%。

2.按临床分型

①单纯性NS：占80%以上;

②肾炎型NS：占20%以下。

临床表现

1.单纯性肾病 发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性水肿，以颜面、下肢、阴囊明显

水肿最常见 急性肾炎-非凹陷性

开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液。

2.肾炎性肾病

发病年龄多在学龄期。

水肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

并发症

1.感染

肾病患儿极易罹患各种感染。其中尤以上呼吸道感染最多见。细菌感染中以肺炎链球菌为主。

2.电解质紊乱和低血容量

常见的电解质紊乱有低钠(最常见)、低钾、低钙血症。低血容量性休克。

由于长期低盐饮食，或不恰当的使用利尿剂。导致的低钠血症，患者表现厌食，乏力，嗜睡，血压下降，甚至抽搐等。

3.血栓形成

NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重。其他如：肺栓塞。

4.急性肾衰竭

5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。

5.生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。

实验室检查

1.尿液分析

(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++～++++，约15%有短暂镜下血尿。

(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查超过40mg/(h·m2)或>50mg/(kg，d)为肾病范围的蛋白尿。

2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定

血清白蛋白浓度<30g/L，

血胆固醇>5.7mmol/L

诊断

临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性NS。

有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。

治疗

一般治疗

1.休息 一般不需卧床休息。

2.饮食 显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入。

3.防治感染。一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。

4.利尿 水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)、呋塞米利尿。

5.对家属的教育

糖皮质激素

目前国内多采用中长程疗法。

泼尼松每日2mg/kg(最大量每日不超过60mg)，分次口服，尿蛋白转阴后再巩固2周，改为2mg/kg隔日清晨顿服。4周后每2～4周减量一次，直至停药。中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。

男孩，12岁。肾病综合征初次治疗，口服泼尼松片2mg/kg·d，2周后尿蛋白转阴，巩固治疗2周开始减量，改成隔日晨顿服2mg/kg，共4周，以后每4-6周减量0.5mg/kg，直至停药。此激素治疗方案为：

A.中程疗法　B.冲击疗法

C.替代疗法　D.长程疗法

E.短程疗法

【正确答案】A

【答案解析】6个月为中程疗法。

免疫抑制剂治疗

适用于激素耐药、激素依赖及频繁复发或频繁反复病例。可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。

其他治疗

血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿、保护肾功能，应用双嘧达莫、肝素等抗凝治疗，可用左旋咪唑调节免疫及应用中药治疗。

护理措施

1.休息 患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，即使卧床也要经常变换体位，以防止血栓形成。腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。

2.饮食管理

(1)明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐1～2g/d，病情缓解后不必继续限盐，因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。

(2)蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.0g/kg左右，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等为宜，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。

(3)注意补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。

急性肾小球肾炎水肿期，选择何种饮食为宜

A.无盐、高糖、高蛋白

B.低盐、高糖、高蛋白

C.低盐、高糖、低蛋白

D.无盐、高糖、低蛋白

E.低盐、普通饭

【正确答案】C

【答案解析】蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.0g/kg左右。

3.预防感染

首先向患儿家长解释预防感染的重要性，与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少探视人数。

4.皮肤护理 应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣;保持床铺清洁、整齐，被褥松软、经常翻身;阴囊水肿用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘附预防感染。严重水肿者应尽量避免肌内注射，因水肿严重，药物不易吸收，可从注射部位外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。

5.观察药物疗效及副作用

(1)激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。注意观察皮质激素的不良反应，如高血压、库欣综合征、消化性溃疡、骨质疏松等，遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。

(2)严重水肿的患儿应用利尿药时应特别注意尿量和血压，因患儿循环血量低，大量利尿药可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。还应注意有否电解质紊乱。

(3)应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎等，注意用药期间多饮水和定期查血常规。

(4)抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应，从而达到理想的治疗效果。用药过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。

必考点总结：

①病因-不明，微小。

②临床表现-水肿(凹陷)。

③辅助检查-首选血、尿

④治疗原则-激素中长程治疗。

⑤并发症-感染、低钠、肾静脉血栓形成。

患儿4岁，全身严重指陷性水肿，24h尿蛋白定量0.15g/kg，血清蛋白(白蛋白)10g/L，血胆固醇9.2mmol/L，诊断为单纯性肾病。

1.该患儿不会发生的并发症是

A.低钠血症　B.感染

C.心力衰竭　D.低钾血症

E.静脉血栓形成

【正确答案】C

2.该患儿的治疗及护理正确的是

A.适当户外活动

B.饮食不必限盐

C.禁用环磷酰胺

D.尽量避免皮下注射

E.口服泼尼松总疗程不超过8周

【正确答案】D

【答案解析】水肿。

男孩，2岁。因颜面及四肢凹陷性水肿1周来诊。查体：血压85/55mmHg，尿蛋白4.0g/L，白蛋白20g/L，胆固醇6.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L。最可能的护理诊断是

A.单纯型肾病综合征　B.急进性肾小球肾炎

C.IgA肾病　　　　　 D.肾炎性肾病综合征

E.急性肾小球肾炎

【正确答案】A

【答案解析】肾炎性肾病综合征：水肿 一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

肾病综合征的患儿在护理的病程中，突然出现肉眼血尿伴腰痛，最可能并发

A.肾静脉血栓

B.间质性肾炎

C.肾衰竭

D.肾结石

E.泌尿系感染

【正确答案】A

第四节　泌尿道感染

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，

在尿中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。

按病原体侵袭的部位不同可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。

(一)病因

1.病原体

可为细菌、真菌、支原体、病毒，以细菌最常见。尿路感染的致病菌多为肠道革兰阴性菌，80%以上为大肠埃希菌 ，金黄色葡萄球菌见于血源性感染。

2.感染途径

上行感染 是尿路感染最主要的感染途径，其他有血源感染等。

3.易感因素

(1)小儿泌尿道解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，易于扩张而发生尿潴留而有利于细菌生长。女孩尿道短，尿道口接近肛门，易受粪便污染;男孩由于包皮过长，包茎积垢，均易引起上行感染;便秘和排尿功能障碍也易致尿路感染。

(2)先天畸形、尿路梗阻及膀胱输尿管反流：均可增加尿路感染的危险性，也是使尿路感染迁延不愈和导致重复感染的原因。

(3)泌尿道抵抗感染功能缺陷：

(4)其他：如小儿未能控制大小便，不及时更换尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，也容易导致感染的发生。

(二)临床表现

1.急性感染 不同年龄组临床表现差异较大。

(1)新生儿期：症状极不典型，多以全身症状为主 ，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒乳、腹泻、嗜睡和惊厥，而局部的尿路刺激症状多不明显。

(2)婴幼儿期：仍以全身症状为主，可有高热、呕吐、面色苍白、腹胀、腹泻等，甚至出现精神萎靡和惊厥 。

局部症状表现为排尿时哭闹 、排尿中断、夜间遗尿等，尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛随年龄增长而逐渐明显。

(3)儿童期：表现与成人相似，有些小儿以遗尿为首发症状 ，上尿路感染常有发热、腹痛、肾区叩痛、遗尿等。下尿路感染有尿频、尿急、尿痛。

2.慢性感染

指病程在6个月以上，可无明显症状，也可间断表现为发热、脓尿、菌尿等，或反复发作伴有乏力、贫血、体重减轻及肾功能减退。

(三)辅助检查

1.尿常规　清洁中段尿沉渣中白细胞>5个/HP 即可怀疑尿路感染。如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断 ，肾盏乳头处炎症及膀胱炎可出现血尿。

2.尿涂片找细菌　油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数>105/ml以上，有诊断意义。

3.尿培养　中段尿培养尿内菌落数≥10 5 /ml 可确诊，104～105/ml为可疑，<104/ml为污染。

通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。

清洁中段尿沉渣中白细胞>5个/HP即可怀疑尿路感染。

尿涂片找细菌

>105/ml以上，有诊断意义。

中段尿培养尿内菌落数≥105/ml可确诊。

(四)治疗原则

休息及多饮水。

正确地选用有效的抗生素，减少复发的危险性。

选用氨苄西林、头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢曲松、磺胺药、喹诺酮类等。18岁以下小儿禁用。

急性感染第一次发作，疗程10～14天。

再发性感染(包括复发性及再感染)、急性发作用药2周左右，急性感染控制后改用小剂量长程抑菌治疗，疗程可持续4～6个月。

(五)护理措施

1.一般护理

(1)休息：急性期需卧床休息 ，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路作用。

(2)饮食：给予足够热量、丰富的蛋白质和维生素，易消化的食物。

2.对症护理　高热、头痛、腰痛的患儿遵医嘱应用解热镇痛剂缓解症状。

尿道刺激症状明显者，酌情应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药或应用碳酸氢钠碱化尿液。

3.送检尿标本　应避免污染，常规清洁消毒外阴后取中段尿标本。

4.用药护理

注意用药的时间、方法和观察药物的不良反应，饭后服药可减轻胃肠道症状;服用磺胺药时应多喝水 。

5.健康教育

指导家长为婴儿勤换尿布，如幼儿不穿开裆裤或紧身裤，便后洗净臀部，保持清洁;按时服药，完成疗程，定期复查，防止复发与再感染。在疗程结束后每月随访1次，连续3个月，反复发作者每3～6个月复查一次，共2年或更长。

女，8岁。发热，腰痛伴恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛1天。查体：WBC11.9×109/L，N 0.82，尿常规：RBC5～8/HP，WBC30～35/HP，尿蛋白(±)，最可能的是疾病

A.急性胰腺炎　B.急性肾小球肾炎

C.急性膀胱炎　D.急性肾盂肾炎

E.急性胃肠炎

【正确答案】D

对鉴别上、下尿路感染最有意义的是

A.中段尿细菌培养阳性

B.尿路刺激症状

C.畏寒、发热、腰痛

D.肾小管浓缩功能正常

E.尿中白细胞管型

【正确答案】E

【答案解析】如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断。