2019年初级护师《儿科护理学》复习重点：第五章

第五章 消化系统疾病患儿的护理

【大纲要求】

【复习重点】

第一节　小儿消化系统解剖生理特点

(一)口腔

新生儿舌短而宽，口腔黏膜柔嫩，唇肌、咀嚼肌、两颊部脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能、吞咽功能，早产儿则较差。

新生儿涎腺发育不成熟，3～4个月时唾液分泌逐渐增多，5～6个月时更为显著，但婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所有分泌的唾液，故常出现生理性流涎。

(二)食管

新生儿食管似漏斗状，弹力组织及肌层尚不发达，食管下端贲门肌发育不成熟，控制能力较差，常发生胃食管反流，一般在小儿8～10个月时症状消失。

新生儿食管长约10cm，1岁时11～12cm，5岁时16cm，学龄儿童20～25cm。

新生儿食管具有与成年人相同的3个狭窄部位，其中通过膈部的狭窄相对较窄。

(三)胃

婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发生胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。

新生儿胃容量约30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时700～850ml，成人2000ml。

胃排空时间因食物种类不同而不同：水为1.5～2小时，母乳为2～3小时，牛乳为3～4小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。

(四)肠及肠道菌群

婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的5～7倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。

肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。

早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。

新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。

(五)肝

小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。婴幼儿在右肋缘下1～2cm处易触及肝，6～7岁后肋缘下不能触及。

婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。

(六)消化酶

3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人。

故不宜过早喂淀粉类食物，对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。

(七)婴儿粪便

1.正常粪便

(1)胎粪：新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后12小时内开始排便，持续2～3日，渐过渡为黄糊状粪便。

(2)人乳喂养儿粪便：纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日2～4次。

(3)牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日1～2次。添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。

(4)混合喂养儿粪便：母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。

2.异常粪便

在食物量及种类没有改变的情况下，粪便次数突然增加、变稀，为异常。

若平时粪便一直为每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常，属生理性腹泻。

若粪便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致;

若粪便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致;

若粪便呈灰白色，则表示胆道梗阻。

第二节　口腔炎

口腔炎是指口腔黏膜的炎症。

若病变局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。

一、病因

婴幼儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，涎腺分泌少，口腔黏膜较干燥，利于微生物的繁殖，易患口腔炎。

常见的口腔炎有疱疹性口腔炎(单纯疱疹病毒感染)、溃疡性口腔炎(链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染)、鹅口疮(白色念珠菌感染)。

本病多见于婴幼儿，可单独发生亦可继发于全身性疾病。

二、临床表现

(一)疱疹性口腔炎

疱疹性口腔炎为单纯疱疹病毒感染所致。

1～3岁小儿多见，传染性强，可在托幼机构小流行。

局部表现为口腔黏膜(牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上腭及咽部)早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形成溃疡，溃疡面覆盖黄白色膜样渗出物，周围绕以红晕。几个小溃疡可融合成较大的溃疡。

全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热(低热或高热38～40℃)、颌下淋巴结肿大。病程长，发热可持续5～7日，溃疡10～14日愈合。

注意和疱疹性咽峡炎鉴别，后者由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季，不累及牙龈和颊黏膜，淋巴结不肿大。

(二)溃疡性口腔炎

多见于婴幼儿，常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。

局部表现为初起时口腔黏膜(各部位都可发生)充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。无水泡，不传染，灰白色假膜、细菌感染

全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热，体温可达39～40℃，颌下淋巴结肿大。

(三)鹅口疮

鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。

多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿，使用不洁奶具或出生时经产道均可感染。

局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面。

患处不痛，不流涎。轻者无全身症状。

严重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。

三、治疗原则

1.对症治疗 清洗口腔及局部涂药(针对病原体选药)，对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。

2.控制感染 严重者全身用药，但鹅口疮一般不需口服抗真菌药，可口服微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。

3.注意水分及营养的补充。

四、护理措施

1.保持口腔清洁

用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液(含漱)清洗溃疡面。

鹅口疮可用2%的碳酸氢钠溶液清洗，以饭后1小时清洗为宜。

2.局部涂药

鹅口疮局部涂抹10万～20万U/ml制霉菌素鱼肝油混合液;

疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净(碘苷)，亦可涂西瓜霜、锡类散、冰硼散等;

溃疡性口腔炎局部涂2.5%～5%金霉素鱼肝油，每日2～3次，也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。

用药注意：

涂药前应先清洗口腔，然后将纱布或干棉球垫于颊黏膜腮腺管口或舌系带两侧以隔断唾液;

干棉球蘸干溃疡表面后再涂药，涂药后嘱患儿闭口10分钟再去除棉球或纱布，并嘱患儿勿立即漱口、饮水或进食。

3.防止继发感染及交互感染

鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。哺乳妇女的内衣要每天更换并清洗，疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意隔离，以防传染。

4.饮食护理

饮食以微温或凉的流质为宜，避免酸、咸、辣、热、粗、硬等刺激性食物;在清洁口腔及局部涂药时，动作一定要轻、快、准，以免使患儿疼痛加重。对疼痛较重者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。

5.健康指导

①向家长介绍口腔炎发生的病因及预防要点。

②解释勤喂温开水的意义，指导清洁口腔的操作方法及要点，避免擦拭口腔。嘱年长儿进食后漱口。

③教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，纠正偏食、挑食等不良习惯，指导家长对食具、玩具进行清洁消毒，教育哺乳妇女勤换内衣，喂奶前后应清洗乳头。

④解释流涎是患儿对疼痛的一种反应，对清洁口腔有一定作用，应注意保持口腔周围皮肤的干燥，防止出现皮肤湿疹及糜烂。

第三节　小儿腹泻

小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。

有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。

腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。

一年四季均可发病，在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2个发病高峰。

根据病程小儿腹泻可分为：

急性腹泻(病程在2周以内)

迁延性腹泻(病程在2周～2个月)

慢性腹泻(病程在2个月以上)

根据病情可分为：

轻型(无脱水及中毒症状)

中型(轻、中度脱水或有轻度中毒症状)

重型(重度脱水或有明显中毒症状)腹泻

一、病因及发病机制

(一)易感因素

1.婴幼儿消化系统发育不完善 胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，容易消化道功能紊乱。

2.小儿生长发育快 需要营养物质相对多，消化道负担重。

3.胃肠道防御功能较差 婴儿胃酸偏低，婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低。

4.肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调。

5.人工喂养 母乳中含有大量体液因子(sIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。

(二)病因

引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。

1.感染因素 感染性腹泻病原体有细菌、病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见;肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。

2.非感染因素 主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻;乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。

二、临床表现

(一)腹泻的临床表现

1.胃肠道症状

轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;

中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。

侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样;

出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。

2.全身中毒症状

轻型腹泻患儿偶有低热。

中、重型腹泻患儿有发热、精神委靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。

3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现

(1)脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。

脱水程度分为轻、中、重3种。

第四节　急性坏死性小肠结肠炎

急性坏死性小肠结肠炎是一组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病。

病变以空肠为主，严重者全部空肠及回肠均可受累。

主要表现为急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血，重症可引起休克，病死率高。

自婴儿至成人均可发病，以3～9岁儿童多见。

全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰。

(一)病因及发病机制

发病机制尚不明了，但近年研究认为发病须具备以下两个条件：

1.细菌及其所产毒素 与C型产气荚膜梭状芽胞杆菌所产生的肠毒素有关。此毒素可引起组织坏死。

2.患儿胰蛋白酶活性降低 产气荚膜芽胞杆菌所产β毒素，可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用，但长期营养不良患儿，及(或)经常使用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制剂的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著下降，增加发病机会。

(二)临床表现

1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于脐周或上腹部，呈持续性钝痛伴阵发性加重。随后出现恶心、呕吐，呕吐多为胃内容物，严重者可吐咖啡样物。

2.腹泻开始为水样或黏液稀便，继而出现赤豆汤样血水便或红色果酱样便。粪便有特殊腥臭味。

3.常有不同程度腹胀、不固定压痛。病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失。腹部有普遍压痛、反跳痛，提示并发腹膜炎。

4.患儿多伴有全身感染中毒症状，如发热、精神委靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克。

(三)辅助检查

1.周围血白细胞计数增高，粒细胞核左移，重者血小板减少。

粪便行革兰染色时出现较多革兰阳性杆菌。

2.腹部X线表现

为肠袢轻度至中度充气扩张，可见液平面，呈麻痹性肠梗阻征象。肠间隙增宽，黏膜皱襞变粗，部分病例可见肠管僵直，或有肠壁囊样积气及门静脉积气。

(四)治疗原则

1.禁食，胃肠减压，纠正并维持水与电解质平衡及补充营养(胃肠外)。

2.有休克者按感染性休克治疗。

3.应用抗生素控制感染。

4.由于胰蛋白酶可水解产气荚膜杆菌β毒素，并有助于清除肠坏死组织，故主张加用胰蛋白酶治疗。

5.肠梗阻症状明显，或肠坏死、穿孔引起腹膜炎者，应立即手术治疗。

(五)护理措施

1.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化，一旦患儿出现面色发灰，精神委靡，四肢发凉，脉搏细弱，应立即通知医生，并迅速建立静脉通路。

2.患儿一般需禁食，胃肠减压5～10日，重症可延长至14日或更长。腹胀消失，粪便隐血转阴，患儿有觅食表现，可试喂少量5%葡萄糖液。2～3次后无腹胀、呕吐，可开始喂流食。

3.取侧卧位或半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减压。一般不宜使用止痛剂。

第五节　小儿液体疗法及护理

一、小儿体液平衡的特点

(一)体液总量与分布

体液分布于两个区：细胞内液和细胞外液，后者分为血浆及间质液两部分。

各区间可互相交换，但又保持各自相对的平衡。

年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高;

新生儿体液占体重的78%;

婴儿占70%;

2～14岁占65%;

成人占55%～60%。

不同年龄的体液分布(占体重的%)

(二)体液的电解质成分特点(家)

细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等为主，其中Na+占阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。

细胞内液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等离子为主，K+是维持细胞内液的渗透压主要离子。

小儿体液电解质成分与成人相似。

新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。

(三)水的交换

正常人体液保持动态平衡。每代谢418kJ(100kcal)热，约需消耗水120～150ml。每日排出的水分包括：

①不显性失水：肺呼出的水量为14ml/418kJ，皮肤为28ml/418kJ;

②汗液的排出为20ml/418kJ;

③大便中的水分为8ml/418kJ;

④尿液为50～80ml/418kJ。

小儿水代谢有以下特点：(注意大标题)

1.水代谢旺盛 婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，婴幼儿水交换率比成人快3～4倍，所以小儿较成人对缺水的耐受力差，容易发生脱水。

2.不显性失水多 小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，不显性失水也较多，按体重计算约为成人的2倍。体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每日约增加13ml/kg(每小时增加0.5ml/kg);呼吸增快时，不显性失水增加4～5倍;环境湿度大小可影响不显性失水;体力活动增多时，不显性失水增加30%左右。

3.消化液分泌吸收量大 正常人每日分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。

4.肾调节能力差 年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度，并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。

二、常用液体种类、成分及其配制

(一)非电解质溶液 主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液，10%葡萄糖溶液为高渗液。

(二)电解质溶液

1.生理盐水(0.9%氯化钠溶液) 为等渗液，常与其他液体混合后使用，其含Na+和含Cl-量各为154mmol/L，Na+接近于血浆浓度(142mmol/L)，Cl-高于血浆浓度(103mmol/L)，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使其Na+与Cl-之比为3:2，与血浆中钠氯之比相近。

2.高渗氯化钠溶液 常用的有3%氯化钠溶液和10%氯化钠溶液，3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10%氯化钠用于配制各种混合液。

3.碱性溶液 用于纠正酸中毒。

(1)碳酸氢钠溶液：是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠溶液为高渗液，为方便起见，一般临床用10%葡萄糖溶液稀释3.5倍成等渗液使用。

(2)乳酸钠：需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO3-而起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗液，市售制剂浓度为11.2%，需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。

4.氯化钾溶液 用于补充缺钾。常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成0.15%～0.3%溶液静脉点滴，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。

几种常用混合液组成

(四)口服补液盐

简称ORS液，是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠2.6g，枸橼酸氢钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml配制而成。此口服液总渗透压245mmol/L，有原来的2/3张降低至1/2张溶液。钾浓度为0.15%。

适于补充累积损失及继续损失量。

适用于能口服的轻、中度脱水病儿，对呕吐频繁、脱水较重的病儿仍须行静脉补液。

三、液体疗法

体液疗法

考点精要：

口服补液盐(ORS)

ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者。

张力：1/2张。

静脉补液(2～3分)

成人40ml

适应证：中或重度脱水;经口服补液不见好转;呕吐、腹胀严重者;

三判断：程度、性质、张力

三定：

补液总量(定量)补液种类(定液)补液速度(定速)

原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙

儿科补液必考点总结：

①第一步：判断程度

②第二步：判断性质

③第三步：判断张力

④第四步：定量

⑤第五步：定液

⑥第六步：定速

几种常见疾病的补液方法

1.新生儿时期的补液

新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，

易出现水肿和酸中毒，补液时应慎重。

生后10日如有明显缺钾时，应注意肾功能及尿量情况，每日给钾总量为2～3mmol/kg，浓度不超过0.15%，滴入速度宜慢。

新生儿补液速度，除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过10ml/kg。

不宜把全天的液量，在短时间内一次输入。

又因新生儿肝脏功能还不完善，纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠，而不用乳酸钠。

2.婴幼儿肺炎的补液

小儿肺炎时因其肺循环阻力大，心脏负担较重，故在一般情况下，应尽量口服补液。

若进食不足或不能进食必须静脉补液时，补液量要控制在生理需要量最低值，约为60～80ml/kg。

电解质浓度不宜过高，速度也要慢。

如肺炎合并腹泻的补液原则与婴幼儿腹泻相同，但补液量按计算的3/4补充。

3.营养不良伴腹泻的补液

营养不良时体液平时处于偏低渗状态，呕吐腹泻时多为低渗性脱水。

由于皮下脂肪少，在估计脱水程度时多易估计偏高，故补液按体重计算后，应减少总量的1/3为宜，用2/3张含钠液补充。

在补液过程中易发生低钾、低钙、低镁，应及时补充，由于心功能较差，补液速度应稍慢。

为补充热量，预防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液体。

4.急性感染的补液

急性感染时，因高热、呼吸增快、多汗，消耗增加而摄入热量不足，常出现高渗性脱水和代谢性酸中毒。

应适当给予输液，如无特殊损失可给予1/4张～1/5张含钠液，按生理需要量补充水分并供给一定热量，经纠正脱水恢复有尿后，一般酸中毒多能自然纠正。

严重酸中毒才需另外补充碱性液体，休克患者则按休克处理。