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第三章 新生儿和患病新生儿的护理
【大纲要求】
三、新生儿及患病新生儿的护理 | 1.概述 | 新生儿分类 | 熟练掌握 | ① |
2.足月新生儿的特点及护理 | (1)正常新生儿的特点 (2)新生儿的特殊生理状态 (3)新生儿的护理 |
熟练掌握 掌握 熟练掌握 |
① ① ③ |
|
3.早产儿的特点及护理 | (1)早产儿的特点 (2)早产儿的护理 |
熟练掌握 熟练掌握 |
① ③ |
|
4.新生儿窒息 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)治疗要点 (4)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ③ |
|
5.新生儿缺血缺氧性脑病 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)辅助检查 (4)治疗要点 (5)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ② ③ |
|
6.新生儿颅内出血 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)辅助检查 (4)治疗要点 (5)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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7.新生儿黄疸 | (1)新生儿胆红素代谢特点 (2)新生儿黄疸分类 (3)临床表现 (4)新生儿病理性黄疸的常见疾病 (5)辅助检查 (6)治疗要点 (7)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ① ③ ③ ② ② ③ |
|
8.新生儿肺透明膜病 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)辅助检查 (4)治疗要点 (5)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ② ③ |
|
9.新生儿肺炎 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)辅助检查 (4)治疗要点 (5)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ② ③ |
|
10.新生儿败血症 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)辅助检查 (4)治疗要点 (5)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 了解 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ② ③ |
|
11.新生儿寒冷损伤综合征 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)治疗要点 (4)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ③ |
|
12.新生儿破伤风 | (1)病因及发病机制 (2)临床表现 (3)治疗要点 (4)护理措施 |
熟练掌握 熟练掌握 掌握 熟练掌握 |
① ③ ② ③ |
【复习重点】
第一节 概述
新生儿是指从出生后脐带结扎至生后28日内的婴儿。
出生后7日内的新生儿又称早期新生儿。
新生儿既是胎儿的延续,又是人类发育的基础阶段。围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期,我国围生期是指从妊娠满28周至出生后7日这一段时期。
新生儿的分类方法
(一)按胎龄分类
足月儿:指胎龄≥37周至<42周(259~293d)的新生儿。
早产儿:指28周≤胎龄<37周(<259d)的新生儿,又称未成熟儿。
过期产儿:指胎龄≥42周(≥294d)的新生儿。
按出生:
(二)根据出生体重分类
1.正常体重儿 出生体重在2500~4000g的新生儿。
2.低出生体重儿 指出生1小时内体重不足2500g的新生儿,常见早产儿和小于胎龄儿,其中出生体重低于1500g者称极低出生体重儿;出生体重低于1000g者称超低出生体重儿。
3.巨大儿 出生体重大于4000g者,包括正常和有疾病者。
(三)根据体重和胎龄关系分类
小于胎龄儿:出生体重<第10百分位
适于胎龄儿:第10百分位<出生体重<第90百分位
大于胎龄儿:出生体重>第90百分位
同孕龄出生平均体重百分位 |
||
胎龄(周) |
第10百分位数(克) |
第90百分位数(克) |
28 |
972 |
1799 |
37 |
2413 |
3442 |
(四)高危儿
指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。
1.母亲有异常妊娠史的新生儿 母亲患有糖尿病、孕期阴道流血、各种感染、妊高征、先兆子痫、子痫及母亲为Rh阴性血型等;孕妇过去有死胎、死产史等。
2.异常分娩的新生儿 各种难产和手术产儿,分娩过程中使用镇静和镇痛药物等。
3.出生时异常的新生儿 出生时Apgar评分小于7分、脐带绕颈、各种先天畸形和疾病等。
4.孕妇有不良生活习惯史 吸烟、吸毒、酗酒等。
5.曾有新生儿期因疾病死亡史者。
6.正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿。
第二节 足月新生儿的特点及护理
正常足月新生儿是指胎龄满37~42周出生,体重2500g~4000g,身长47cm以上,无任何畸形和疾病的活产新生儿。
1.新生儿外形特点
|
足月儿 |
早产儿 |
皮肤 |
红润,皮下脂肪丰富,胎毛少。 |
绛红、水肿,皮下脂肪少,胎毛多 |
2.体温
体温中枢发育不完善,调节能力差。皮下脂肪较薄,体表面积相对较大,散热比成人快4倍;体温易随外界温度而变化。新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢。
新生儿出生后30分钟至1小时体温下降。如环境温度适中,体温逐渐回升,并在36~37℃之间波动。
“适中温度”又称“中性温度”,指一种适宜的环境温度,在此温度下机体耗氧量最少,代谢率最低,蒸发散热量亦少,又能保证正常体温。
新生儿适中温度与体重及日龄有关,正常足月新生儿穿衣、包裹棉被、室温维持在24℃,便可达到中性温度的要求。
3.呼吸系统:
胎儿在子宫内不需要肺的呼吸,但有微弱的呼吸运动。出生时经产道挤压,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收,如吸收延迟,则出现湿肺。新生儿在第一次吸气后,肺泡张开。呼吸浅快,40~45次/分。新生儿胸腔较小,肋间肌较弱,胸廓运动较浅,主要靠膈肌运动,呼吸呈腹式。
超过在60-70次/分称呼吸急促
4.心血管系统:
胎儿出生后血液循环发生巨大变化,脐带结扎,肺血管阻力降低,卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。
新生儿心率波动范围较大,平均心率为100-150次/分,血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。
早产儿心率安静时平均为120~140次/分,血压较低。
5.消化系统:
出生时因下食管括约肌压力低,胃底发育差,呈水平位,幽门括约肌较发达,故新生儿易有溢奶,早产儿更多见。
新生儿生后12小时排出胎便,呈黑绿色,2~3d排完,粪便转为黄绿色。如24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形。
6.血液系统:
新生儿在胎儿期处于相对缺氧状态,出生时血液中的红细胞和血红蛋白量相对较高,血容量85~100ml/kg,与脐带结扎时间有关,脐带结扎延迟可从胎盘中多获得血容量。白细胞计数生后第1日可达(5~20)×109/L,分类中以中性粒细胞为主,4~6日中性粒细胞与淋巴细胞相近,以后以淋巴细胞占优势。
7.泌尿系统:足月儿一般在生后24小时内开始排尿,少数在48小时内排尿,一周内每日排尿可达20次。
婴儿出生时肾小球滤过率低,浓缩功能差,不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。
8.神经系统
新生儿脑重占体重10%~20%(成人仅2%)。约重300~400g。
脊髓末端约在L3~4腰椎下缘,故腰椎穿刺应在L4~5腰椎间隙进针。
足月儿出生时具备的原始反射有:觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射,如患神经系统疾病时这些反射可消失。
9.免疫系统
新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。脐部为开放伤口,细菌易繁殖并进入血液;
血清补体含量低,缺乏趋化因子,故白细胞吞噬作用差;IgG是唯一通过胎盘的免疫球蛋白,IgA、IgM不能通过胎盘,新生儿分泌型IgA缺乏,使新生儿尤其易患呼吸道及消化道疾病。
新生儿的特殊生理状态
1.生理性体重下降
新生儿在生后数日内,因丢失水分较多,出现体重下降,但一般不超过10%,生后10日左右,恢复到出生时体重。
24小时排尿、排便
2.生理性黄疸
大部分新生儿在生后2~3日即出现黄疸,4~5日最重,2周内消退,但患儿一般情况良好,食欲正常。
3.生理性乳腺肿大
女足月新生儿出生后3~5日,乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块,因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内,出生后这些激素影响突然中断所致,多于2~3周消退。
4.假月经
部分女婴在生后5~7日,可见阴道流出少量的血液,持续1周停止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内,出生后突然消失引起,一般不必处理。
5.口腔内改变
新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点,民间称“板牙”、“马牙”,是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”,生后数周到数月逐渐消失,不需处理。
新生儿面颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”,对吸乳有利,不应挑、割,以免发生感染。
新生儿的护理
1.新生儿室条件
病室干净、清洁、整齐,阳光充足、空气流通,温度22~24℃,湿度55%~65%。床与床之间的距离为1m。
2.保持呼吸道通畅
新生儿出生后应迅速清除口、鼻分泌物,防止吸入性肺炎。不可随意将物品放在新生儿口、鼻腔处或按压胸部。
3.保持体温稳定
新生儿体温调节中枢发育不健全,易受环境因素影响,因此,需要有足够的保暖措施。每4小时测体温一次,监测体温变化,使新生儿身体处于耗氧量最少,蒸发散热量最少,新陈代谢最低的“适中环境”中。
4.预防感染
建立消毒隔离制度,完善清洗设施。避免交叉感染。
5.皮肤护理
每日检查脐部,并用75%乙醇消毒,保持局部皮肤干燥,防止感染造成脐炎。
6.喂养
出生后30分钟左右可抱至母亲处给予吸吮,鼓励母亲按需哺乳。无法母亲哺乳时,首先试喂5~10%葡萄糖液10ml,吸吮及吞咽功能良好者,可给配方奶,每3小时一次。
7.预防接种
出生后3日接种卡介苗;
出生1日、1个月、6个月时,各注射乙肝疫苗1次。
按需哺乳
第三节 早产儿的特点及护理
早产儿又称未成熟儿,是指胎龄大于28周,但不满37周的活产婴儿。
一、早产儿的特点
1.外观 |
足月儿 |
早产儿 |
皮肤 |
红润,皮下脂肪丰富,胎毛少 |
绛红、水肿,皮下脂肪少,胎毛多 |
2.体温
早产儿体温中枢调节功能差,体表面积相对较大,皮下脂肪薄,容易散热,加之棕色脂肪少,无寒战反应,产热不足,保暖性能差,体温易随环境温度变化而变化。
3.呼吸系统
早产儿呼吸中枢相对更不成熟,呼吸节律不规则,可发生呼吸暂停。
呼吸暂停是指呼吸停止超过15~20秒,或虽不到15秒,但心率减慢<100次/分,并出现发绀及肌张力减低。
早产儿的肺部发育不成熟,肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病。在子宫内有窘迫史的早产儿更易发生吸入性肺炎。
新生儿胸腔较小,肋间肌较弱,胸廓运动较浅,主要靠膈肌运动,呼吸呈腹式。
4.循环系统
安静时,心率较足月儿快,平均120~140次/分,血压也较足月儿低。
5.消化系统
早产儿下食管括约肌压力低,胃底发育差,呈水平位,而幽门括约肌较发达,容易发生溢乳。
各种消化酶分泌不足,胆酸分泌较少,不能将脂肪乳化,对脂肪的消化吸收较差,故以母乳喂养为宜,缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。
早产儿肝脏发育不成熟,肝葡萄糖醛基转移酶活性较低,生理性黄疸出现的程度较足月儿重,持续时间也长。
由于早产儿胎粪形成较少和肠道蠕动无力,胎粪排出延迟。
6.血液系统
早产儿白细胞计数较低为(6~8)×109/L;大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多,持续2周左右。血小板数量较足月儿略低,维生素K储存量少,致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。由于红细胞生成素水平低下,先天储铁不足,血容量迅速增加,“生理性贫血”出现早,胎龄越小,贫血持续时间越长,程度越重。
7.泌尿系统
早产儿的肾小管对醛固酮反应低下,肾脏排钠增多,易发生低钠血症。其血中的碳酸氢盐浓度极低,阴离子间隙较高,肾小管排酸能力有一定的限制,蛋白质入量增多时,易发生代谢性酸中毒。由于肾脏对糖的回吸收能力较低,当葡萄糖输入过多时,常有尿糖出现。
低钠血症、代酸、尿糖
8.神经系统
神经系统的功能和胎龄有密切关系,胎龄越小,反射越差,早产儿易发生缺氧,而导致缺氧缺血性脑病发生。
早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织,因而易导致颅内出血。
9.其他
早产儿吸吮能力较弱,食物耐受力差,出生1周内热量供给低于足月儿。
早产儿肾上腺皮质激素及降钙素分泌较高,终末器官对甲状旁腺素反应低下,易有低钙血症发生。
同时,早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善,免疫球蛋白含量较低,特别是分泌型IgA缺乏,易患感染性疾病。
二、早产儿的护理
1.环境
早产儿应与足月儿分室居住,室内温度应保持在24~26℃,(注意新生儿室温 22~24℃)
晨间护理时,提高到27~28℃,相对湿度55%~65%。
2.保暖
一般体重小于2000g者,应尽早置于婴儿培养箱保暖。体重大于2.0kg再放在婴儿保暖箱外保暖,维持体温在36.5~37℃。
每日测体温6次,注意体温的变化,如发现异常,及时通知医生。
3.合理喂养
(1)开奶时间:
出生体重在1500g以上而无青紫的患儿,可出生后2~4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg,无呕吐者,可在6~8小时喂乳。
出生体重在1500g以下或伴有青紫者,可适当延迟喂养时间。
足月儿出生后30分钟左右-按需
(2)喂奶量:喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定,以不发生胃内潴留及呕吐为原则。
胎龄越小,出生体重越低,每次喂乳量越少,喂奶间隔越短,并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况调整(理想者每日增长10~15g)。
(3)喂养方式:由于早产儿各种消化酶分泌不足,消化、吸收能力较差,但生长发育所需营养物质多,因此,最好用母乳喂养,无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。
(4)喂养方法:有吸吮无力及吞咽功能不良者,可用滴管或鼻饲喂养,必要时,静脉补充高营养液。喂养后,患儿宜取右侧卧位,并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。
(5)评估:准确记录24小时出入量,每日晨起空腹测体重一次,并记录,以便分析、调整营养的补充。
4.维持有效呼吸
早产儿呼吸中枢不健全,易发生缺氧和呼吸暂停。
有缺氧症状者给予氧气吸入,吸入氧浓度及时间,应根据缺氧程度及用氧方法而定,常用氧气浓度30%~40%。
吸氧时间不宜过长,或在血气监测下用氧,防止发生氧中毒。
5.预防出血
新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子,出生后应补充维生素K,肌内注射维生素K1,连用3日,预防出血症。
6.预防感染
足月儿和早产儿免疫功能不健全,应加强口腔、皮肤及脐部的护理,每日沐浴1~2次。脐部未脱落者,可采用分段沐浴,沐浴后,用2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮肤,保持脐部皮肤清洁、干燥。每日口腔护理1~2次。
7.密切观察病情
及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。
第四节 新生儿窒息
新生儿窒息
出生后无自主呼吸或呼吸抑制所导致的低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。
(一)病因及发病机制
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。
1.孕母因素 ①母亲全身疾病:糖尿病、心、肾疾病等;②产科疾病:妊娠期高血压疾病、前置胎盘等;③孕母吸毒、吸烟等;④母亲年龄>35岁或<16岁,多胎妊娠等。
2.分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈;②手术产、高位产钳、臀位抽出术等;③产程中药物使用不当(如麻醉、镇痛剂、催产药)等。
3.胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②畸形:呼吸道畸形、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。
母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍,导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。
【病因】
新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。
Apgar 评分
心跳 、呼吸、肌张力、弹足底反应、皮肤颜色
窒息的本质是缺氧
(二)临床表现
胎儿宫内窒息
胎儿缺氧早期有胎动增加,胎心率≥160次/分;晚期则胎动减少,甚至消失,胎心率<100次/分或停搏, 羊水胎粪污染呈黄绿或墨绿色。
新生儿窒息诊断和分度
Apgar首先提出而命名。生后1分钟进行评分,内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标;每项0~2分,总共10分,
8~10分为正常,
4~7分为轻度窒息(一般处理),
0~3分为重度窒息(急救)。
Apgar评分法
体征 |
评分标准 |
评分 |
|||
|
0分 |
1分 |
2分 |
1分钟 |
5分钟 |
皮肤颜色 |
青紫或苍白 |
躯干红,四肢紫 |
全身红 |
|
|
心率(次/分) |
无 |
<100 |
>100 |
|
|
弹足底或插鼻管反应 |
无反应 |
有些动作,如皱眉 |
哭,喷嚏 |
|
|
肌张力 |
松弛 |
四肢略屈曲 |
四肢活动 |
|
|
呼吸 |
无呼吸 |
浅表,哭声弱 |
正常,哭声响 |
|
|
1.呼吸系统 可出现羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。
2.循环系统 轻度窒息可发生心脏传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心力衰竭。
3.泌尿系统 可发生急性肾衰竭,表现为少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高,肾静脉栓塞可出现肉眼血尿。
4.消化系统 应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。
5.神经系统 缺氧缺血性脑病和颅内出血。意识障碍、肌张力改变及原始反射消失、惊厥、脑水肿颅内压增高等一系列表现。
6.机体代谢方面 糖原消耗增加、无氧酵解加速,引起酸中毒、低血糖、低钙血症、低钠血症等一系列电解质及酸碱平衡紊乱。
(三)治疗原则
1.早期预测
预防及治疗孕母疾病,及时评估进行Apgar评分,做好抢救准备工作。
2.及时复苏 采用国际公认的ABCDE复苏方案。
3.复苏后处理 评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。
复苏方案 — “ ABCDE ” 方案
A (airway) 尽量吸净呼吸道黏液
B (breathing) 建立呼吸
C (circulation) 维持正常循环
D (drugs) 药物治疗
E (evaluation ) 评价
A是根本,B是关键, E贯穿于整个复苏过程中。
(四)护理措施
1.新生儿窒息复苏步骤 积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。
(1)保持呼吸道通畅(A):患儿仰卧,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部稍向后伸仰,使气道通畅迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。
(2)建立呼吸,增加通气(B):拍打或弹足底,也可摩擦患儿背部等触觉刺激,促使呼吸出现。
如无自主呼吸、心率小于100次/分者,应立即用复苏器加压给氧,面罩应密闭口、鼻;通气频率为30~40次/分;压力大小应根据患儿体重而定,通气有效可见胸廓起伏。
(3)维持正常循环
保证足够的心每搏输出量(C):胸外按压心脏,一般采用双拇指(环抱法)或中、示指法按压,操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3,其他手指围绕胸廓托在后背同时按压。
或仅用中、示两手指并拢按压胸骨体下1/3处,频率为120次/分,按压深度为胸廓压下约1~2cm。
按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。
按压与通气比为3:1。
(4)药物治疗(D):
建立有效的静脉通路。保证药物及时进入体内;胸外按压心脏不能恢复正常循环时,可给予静脉、气管内注入1:1000肾上腺素;根据医嘱,及时正确输入纠酸、扩容剂等。
(5)评价:复苏过程中,及时评价患儿情况并准确记录。
2.加强监护
患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状,注意喂养,合理给氧,观察用药反应,认真填写护理记录。
3.保暖
贯穿于整个治疗护理过程中,可将患儿置于远红外保暖床,病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖,维持患儿肛温36.5~37℃。
4.安慰家长
耐心细致地解答病情,介绍有关的医学基础知识,取得家长理解,减轻家长的恐惧心理,得到家长的最佳配合。
新生儿窒息必考点总结:
①病因-缺氧
②症状-青紫 阿普加评分 及分度
③抢救措施
第五节 新生儿缺氧缺血性脑病
缺氧缺血性脑病(HIE)
是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。足月儿多见。
【病因】
缺氧是发病的核心,其中围生期窒息是最主要的病因。
(一)病因及发病机制
引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多,缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。
缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
缺氧缺血性脑病引起脑损伤的部位与胎龄有关。
足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区,早产儿则易发生脑室周围白质软化。
(二)临床表现
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等,临床上分为轻(兴奋)、中(抑制、迟钝)、重度(重度抑制、昏迷)。
特点是兴奋和抑制交替出现。症状常发生在生后24h内。
惊厥最常见的表现。
同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。
新生儿缺氧缺血性脑病临床分度
项目 |
轻度 |
中度 |
重度 |
意识 |
兴奋 |
嗜睡、迟钝 |
昏迷 |
肌张力 |
正常 |
减低 |
松软 |
拥抱反射 |
活跃 |
减弱 |
消失 |
吸吮反射 |
正常 |
减弱 |
消失 |
惊厥 |
无 |
常有 |
多见或频繁发作 |
中枢性呼吸衰竭 |
无 |
无或轻度 |
严重 |
瞳孔改变 |
无 |
常缩小 |
不对称或扩大,对光反射消失 |
前囟张力 |
正常 |
正常或稍饱满 |
饱满、紧张 |
病程及预后 |
症状于24小时后逐渐减轻,少有后遗症 |
大多2周内症状消失,不消失者如存活,可能有后遗症 |
病死率高,多1周内死亡,存活者多有后遗症 |
1.轻度
机体主要表现为兴奋、激惹,肢体及下颏可出现颤动,拥抱反射活跃,肌张力正常,呼吸平稳,一般不出现惊厥。症状于24小时后逐渐减轻。
辅助检查,脑电图正常,影像学诊断可无阳性表现。
2.中度
机体主要表现为嗜睡、反应迟钝,肌张力降低,肢体自发动作减少,病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高,拥抱、吸吮反射减弱,瞳孔缩小,对光反应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重,而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。
辅助检查,脑电图检查可见癫痫样波或电压改变,影像诊断常发现异常。
3.重度
机体主要表现为意识不清,昏迷状态,肌张力低下,肢体自发动作消失,惊厥频繁发作,反复呼吸暂停,前囟张力明显增高,拥抱、吸吮反射消失,双侧瞳孔不等大、对光反射差,心率减慢等。
辅助检查,脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。
此期死亡率高,存活者多数留有后遗症。
(三)辅助检查
B超 具有无创、价廉,对脑室及其周围出血具有较高的特异性。 72小时内使用B超(早期)。
CT扫描(首选) 有助于了解脑水肿范围、基底核及丘脑损伤、脑梗死、颅内出血类型,对预后的判断有一定的参考价值,最适检查时间为生后2~5天。
脑电图 可客观地反应脑损害程度,判断预后及有助于惊厥的诊断。 1周内选用脑电图。
MRI 对脑白质和脑灰质分辨率异常清晰,能发现B超和CT发现不到的地方。病后1-2天首选MRI。
如果要发现丘脑、基底节有无病灶首选MRI。 基底核及丘脑损伤。
如果了解脑水肿范围、颅内出血类型首选CT。
脑电图 可客观地反应脑损害程度。
HIE病后1-2天首选MRI,72小时内使用B超,
2-5天内选用CT,1周内选用脑电图。
头颅B超
脑水肿 → → → 脑水肿消失
脑实质和基底节回声基本恢复正常,侧脑室显示清晰→脑水肿消失
(四)治疗
1.支持疗法
(1)供氧、纠正酸中毒。
(2)纠正低血糖:维持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。
(3)纠正低血压:输注多巴胺5~15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺从小剂量开始逐渐加量。
(4)补液:每天液量控制在60~80ml/kg。
给氧、改善通气,纠正酸中毒、低血糖;维持血压稳定。
2.控制惊厥
首选苯巴比妥钠,负荷量为20mg/kg,15~30min内静脉滴入。如惊厥未控制,可配合使用地西泮(安定)。
3.治疗脑水肿、恢复脑功能
颅内压增高时,首选呋塞米,无效考虑甘露醇等脱水剂。一般不主张用激素。
(五)护理措施
1.保持呼吸道通畅 维持呼吸功能,患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品,合理给氧,耐心喂养。
2.消毒隔离 严格执行无菌操作技术,防止交叉感染。
3.加强监护 监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物,避免外渗,观察用药反应,认真填写护理记录。
4.安慰家长 耐心细致地解答病情,介绍有关的医学基础知识,取得家长理解,减轻家长的恐惧心理,得到家长最佳的配合。