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(一)概述
1病因病理★★★①骨与关节结核以脊柱最多见。好发于青、少年及儿童。常继发于肺结核以及全身其他部位结核,结核分枝杆菌经血流侵入骨质或滑膜,在身体抵抗力下降时引起单纯性骨结核或单纯性滑膜结核,若病变进一步发展将破坏关节面软骨,形成全关节结核。局部病理改变为结核性炎性浸润、肉芽增生、干酪样坏死及寒性脓肿形成,滑膜、骨质、关节软骨被破坏,晚期可导致病理性脱位或骨折、肢体畸形或残废。
2临床表现★★★★③活动期多有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒表现。局部疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。
3辅助检查★★★②实验室检查常见贫血,活动期红细胞沉降率增快,混合感染时血白细胞及中性粒细胞增多。X线片或CT检查可了解病变进展情况及程度等。
4治疗要点★★★★②治疗原则包括提高机体抵抗力;局部制动或恰当的休息;合理使用抗结核药物(一般需持续1年以上);非手术治疗不能控制病变发展,或有明显死骨、较大脓肿、经久不愈的窦道,或合并截瘫等,应在积极手术前准备下行结核病灶清除术或关节融合术。
(二)常见骨关节结核
1脊柱结核
(1)病理★★★①脊柱结核占全身关节结核的首位。在脊柱结核中,腰椎结核发生率最高。中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童,好发于胸椎,病变进展快,整个椎体被压缩成楔形,可压迫脊髓引起截瘫;边缘型椎体结核多见于成人,腰椎好发,病变局限于椎体的上下缘,以溶骨性破坏为主,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体,椎间盘破坏是本病的特征。椎体破坏后形成寒性脓肿,将骨膜掀起形成椎旁脓肿,可破坏相邻椎体,出现骨腐蚀,脓肿向后可进入椎管压迫脊髓;当椎旁脓肿积聚至一定数量后,穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现流注脓肿。脓肿向体表破溃形成窦道,经久不愈。
(2)临床表现★★★★③脊柱结核起病缓慢,可有结核中毒症状。局部最早出现的表现是疼痛。颈椎结核患儿常以双手托腮;胸椎结核脊柱后突十分常见,有时家长在发现患儿脊柱后突后才来就诊;腰椎结核病人腰椎生理前凸消失,病人从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物即拾物试验阳性。后期病人有腰大肌脓肿形成,可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。脓肿破溃后出现窦道,可有米汤样脓液或干酪样物质流出。脊柱结核的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪,颈椎结核可引起高位截瘫;胸、腰椎结核引起截瘫。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT和MRI检查有助于诊断。
(4)治疗要点★★★②全身治疗包括注意休息、加强营养及抗结核药物治疗;局部治疗包括卧硬板床、制动、固定;手术治疗方法有脓肿切开排脓术、病灶清除术及矫形手术等3种类型,术后继续全身支持和抗结核治疗。
2髋关节结核
(1)病理★★★①髋关节结核占全身骨关节结核发病率的第三位,儿童多见,单侧居多。早期以单纯性滑膜结核多见。至后期可产生寒性脓肿与病理性脱位。
(2)临床表现★★★★③髋关节结核起病缓慢,可有结核中毒症状,早期即有患髋轻度疼痛,休息减轻,重者跛行。小儿常有夜啼,诉膝关节疼痛而延误诊断。晚期会在腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿,破溃后成为慢性窦道。“4”字试验及托马斯(Thomas)征可阳性。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT、MRI检查有助于诊断。
(4)治疗要点★★★②全身治疗与局部治疗同样重要。加强营养;抗结核药物治疗一般维持2年;关节腔穿刺注入抗结核药物,皮牵引畸形矫正后上髋人字石膏固定,尽早行病灶清除术,必要时行全关节置换术或矫形术。
3膝关节结核
(1)病理★★★①膝关节结核占全身骨关节结核的第二位,仅次于脊柱结核,儿童和青少年多见。起病时以滑膜结核多见,发展缓慢,随着病变的发展形成全关节结核。后期则有脓液积聚,成为寒性脓肿,穿破后形成慢性窦道,经久不愈。关节韧带的破坏会产生病理性半脱位或脱位。
(2)临床表现★★★★③膝关节结核起病缓慢,有结核中毒症状;膝部疼痛活动时加重,休息后减轻;由于膝部肿胀,肌肉失用性萎缩,使膝关节呈梭形肿胀,出现“鹤膝”畸形;因积液过多可出现浮髌试验阳性;疼痛使膝部呈半屈状,日久可引起膝关节屈曲挛缩。骨生长受到抑制,造成两下肢不等长。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT、MRI检查有助于诊断。关节镜检查对早期滑膜结核有重要的诊断意义。
(4)治疗要点★★★②全身治疗和局部治疗都不容忽视。全身治疗包括休息、营养及抗结核药物治疗。局部行关节穿刺抽液,并注入抗结核药物;行滑膜切除术和膝关节加压融合术等。
(三)护理
1非手术治疗和术前护理★★★★③加强心理护理。给予高蛋白高热量富含维生素易消化饮食。体温高,全身情况较差者应充分卧床休息。按医嘱用抗结核药物,注意过敏反应及毒性反应的发生及预防;术前用药至少2周,对有窦道者应使用广谱抗生素至少1周。患肢制动有利于缓解疼痛,防止感染扩散,防止病理性脱位或骨折;注意保持肢体功能位,防止关节畸形。做好皮肤护理,换药时应严格无菌操作,避免混合感染,同时注意消毒隔离工作。
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