2015年外科主治医师考试基本诊疗操作：甲状腺癌

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　　【 病史采集 】

　　1.有下列情况者应高度怀疑：

　　(1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;

　　(2)成年男性，甲状腺内的单发结节;

　　(3)同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。

　　2.无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳(Horner)综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。

　　【 体格检查 】

　　1.全身检查;

　　2.局部检查：

　　(1)甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。

　　(2)肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。

　　(3)有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。

　　(4)注意有无呼吸困难。

　　(5)肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳(Horner)综合征。

　　【 辅助检查 】

　　1.检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。

　　2.胸透或照片检查肺部有无癌转移。

　　3.颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。

　　4.同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。

　　5.必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。

　　6.必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。

　　7.普外科手术前常规检查，肝胆B超检查。

　　【 诊 断 】

　　根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。

　　【 鉴别诊断 】

　　1.甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。

　　2.甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。

　　3.慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。

　　【 治疗原则 】

　　1.手术治疗：

　　(1)乳头状腺癌：

　　1)如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除;如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。

　　2)已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。

　　(2)滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。

　　(3)未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。

　　(4)髓样癌　积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。

　　2.晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。

　　3.转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1.治愈：根治性切除手术，切口愈合;

　　2.好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小;

　　3.未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。

　　【 出院标准 】

　　达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。

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