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第五单元 复苏
心、肺、脑复苏
一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏(高级生命支持)。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。
1.心跳停止时间是指从循环停止到
A.意识恢复
B.自主呼吸恢复
C.心脏自动节律恢复
D.重建有效人工循环
E.呼吸心跳恢复正常
答案：D
分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理
1.初期复苏(心肺复苏)-basic life support
初期复苏(BLS)是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。
初期复苏的任务和步骤―ABC
A：airway-保持呼吸道通畅
B：breathing-进行人工呼吸
C：circulation-建立人工循环
(1)初期复苏ABC――气道通畅首先要清除口咽分泌物，保持呼吸道通畅。
迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。
(2)初期复苏ABC――人工呼吸
口对口人工呼吸要领：
①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻孔。
②深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效。
③尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样可PaO2达10kPa，SaO2达90%以上。
2.施行口对口人工呼吸时，操作者深吸气后用力吹气时，吹出气中氧浓度是
A.5%
B.10%
C.15%
D.16%
E.18%
答案：D
3.一名溺水游客被救出水后，神志不清，呼吸停止，口唇发绀，需口对口人工呼吸的先决条件是
A.清除口咽分泌物，保持呼吸道通畅
B.病人置于仰卧位
C.每次吹入800ml气体
D.确定呼吸停止
E.每分钟吹气几次
答案：A
(3)初期复苏ABC――人工循环
分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。
A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开时间比为1：1，按压频率为80～100次/分。
?双人复苏：每吹气1次，心挤压5次(5:1)。
?单人复苏：每吹气2次，心挤压15次(15:2)。
?小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。
?胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。
[真题]4.双人复苏时，心脏按压与口对口人工呼吸的比例是?
A.4∶1
B.5∶1
C.6∶1
D.7∶1
E.15∶2
答案：B
5.两人进行心肺复苏，一人做人工呼吸，另一人做心脏挤压，其比例是
A.4次心脏挤压，l次人工呼吸
B.5次心脏挤压，l次人工呼吸
C.8次心脏挤压，l次人工呼吸
D.10次心脏挤压，l次人工呼吸
E.15次心脏挤压，l次人工呼吸
答案：B
[真题]6.单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是?
A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次
B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次
C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次
D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次
E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次
答案：D
B.胸内心挤压
下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形;张力性气胸或多发性肋骨骨折;心包填塞;已开胸手术者;胸外以及按压无效者。
操作要求：①左第4肋间进胸;②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力;③频率以60～80次/分为宜;④心脏过大时可双手挤压。
总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动;②瞳孔缩小及对光反应有恢复;③呼气末CO2分压(ETCO2)升高。
[真题]7.男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是?
A.测血压
B.呼喊病人看其是否清醒
C.摸桡动脉搏动
D.摸股动脉搏动
E.观察末梢循环状况
答案：D?
试题点评：胸外按压有效时可触及颈动脉或股动脉的搏动。
8.一个电工在带电进行线路检查时，突然大叫一声，摔倒在地无任何反应，请你如何判定病人呼吸心跳停止
A.无自主呼吸
B.神志消失
C.大动脉无搏动
D.去医院心电图检查
E.听诊心音
答案：C
2.后期复苏(advanced life support,ALS)
是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。
后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。
(1)呼吸管理―气管插管或气管切开接呼吸机。
(2)监测―心电图，尿量、比重，置中心静脉插管。
(3)药物治疗―强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物(建立中心通路前可气管内给药，剂量要大)。
(4)除颤与起搏
胸外电除颤―成人为200J，小儿为2J/kg。
胸内电除颤―成人20～80J，小儿5～50J 。
9.成人胸外心脏除颤采用
A.5～50瓦秒电能
B.20～80瓦秒电能
C.200瓦秒电能
D.2瓦秒/kg
E.500瓦秒电能
答案：C
10.一病人在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，胸7―8穿刺，首次给1.33%利多卡因30ml，给药后20分钟医生划刀时发现血色发紫，刀口不渗血，诊断心跳停止，应进行哪种抢救措施
A.头部降温
B.脱水治疗
C.胸内心脏挤压
D.气管插管及胸外心脏挤压
E.口对口人工呼吸
答案：D
11.一名冠心病病人在全麻下行左肺切除术，术中处理肺门时突然出现心室颤动，请你判定哪种方法正确
A.胸外心脏挤压
B.胸外电除颤
C.胸内心脏挤压
D.静注利多卡因1mg/kg
E.胸内电除颤
答案：E
3.复苏后治疗
多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%―20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65% 。
(1)维持良好的呼吸功能
如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa(25～35mmHg)时可减缓脑水肿的发展。
(2)确保循环功能的稳定
①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。
②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足(如少尿、神经功能障碍等)。
③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。
④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。
⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。
(3)防治肾衰竭
①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。
②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。
③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物(如小剂量多巴胺)等，保护肾功能。
④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。
(4)脑复苏
①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧、脑缺血和脑水肿。
②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。
③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。
④防治脑水肿
注意事项：
脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在15%左右。
心脏复苏的首选药物肾上腺素。
为防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物利多卡因。
治疗高血钾引起的心跳停止的药物氯化钙。
?脱水疗法：
常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。
?降温：
体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。
?激素疗法：
膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。
?其他：包括控制原发病、防治感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。
[真题]12.男性，40岁，因创伤致心跳呼吸停止，经复苏后恢复，继而出现体温升高、抽搐、惊厥，病人可能并发
A.肺水肿
B.心力衰竭
C.肾衰竭
D.脑水肿
E.脑死亡
答案：D
试题点评：体温升高及抽搐乃至惊厥都是脑缺氧性损伤的体征，此时脑血管自动调节功能丧失，循环恢复后，脑血管被动扩张，微循环淤血，微血管壁通透性增高，水渗出致脑间质水肿。
2003年考题：
14.心跳呼吸停止后，最容易出现的继发性病理改变是
A.肾小管坏死
B.心肌损伤
C.脑缺血缺氧性改变
D.肺水肿
E.肝坏死
答案：C
15.心肺脑复苏中，为防止脑水肿最常用的方法和措施是
A.降温，脱水治疗
B.维持循环，呼吸功能稳定
C.纠正酸中毒
D.抗感染治疗
E.激素治疗
答案：A
16.脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在
A.25%
B.20%
C.15%
D.10%
E.5%
答案：C
17.心肺复苏时最常用的药物是
A.异丙肾上腺素
B.阿托品
C.利多卡因
D.氯化钙
E.肾上腺素
答案：E
18.防治室性早搏或阵发性心动过速的首选药物
A.利多卡因
B.碳酸氢钠
C.阿托品
D.氯化钙
E.溴苄胺
答案：A
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