2014年临床执业医师儿科学历年考点归纳（四）

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　　第四章 营养和营养障碍疾病

　　一、小儿营养基础(必须记住能量和水的需要量)

　　(一)能量

　　能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素：每克供能量分别为4kcal，9kcal，4kcal。1kcal=4.184KJ

　　(1)1岁以内婴儿所需能量：

　　●100kcal/(kg?d)，每长3岁所需的能量减少10kcal/(kg.d)。

　　(2)小儿能量需要分以下5个方面：

　　1.基础代谢所需：1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，为50kcal/(kg.d)

　　2.食物热力作用：在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。

　　3.活动所需：

　　4.排泄丢失：

　　5.生长发育所需：●这是小儿所特有，每增加体重1g=5kcal。

　　(二)营养物质和水的需要

　　1、大三营养物质之间的比例为：蛋白质15%、脂类35%、糖类50%(3个5)

　　2、水：

　　(1)婴儿期平均每天水的需要量为：

　　●150ml/(kg.d)，每长3岁减少25ml/(kg.d)

　　(2)12岁后及成人约为：50ml/(kg.d)，混合膳食约100kcal产生水12ml。

　　3、维生素与矿物质：这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的，记住水溶性的为维生素B和C，其它都是脂溶性的，如维生素A、D、E、K。

　　二、婴儿喂养

　　(一)母乳喂养

　　母乳是婴儿(尤其是6个月以下的婴儿)最适宜的食物

　　1.优点：

　　营养丰富，比例适当，易消化吸收。

　　①蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，易被消化吸收

　　②含不饱和脂肪酸多，有助大脑发育(牛乳里饱和脂肪酸多)

　　③乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长(牛乳里甲型乳糖多，引生成大肠杆菌)

　　④富含sIgA，有抗感染、抗过敏作用(是否含有免疫因子，是人乳和牛乳最根本区别)

　　⑤钙磷比例适宜(2:1)，预防佝偻病

　　⑥富含消化酶，有助于食物消化

　　2.缺点：

　　●母乳里缺少维生素K和D，所以小儿出生后都打一针维生素K来预防颅内出血。

　　初乳：一般指产后4天内的乳汁，对新生儿生长发育和抗感染十分重要。

　　断奶：一般于1岁左右可完全断奶，最长不超过2岁。

　　(二)人工喂养

　　1.牛奶制品：8%的糖牛奶

　　(1)全脂奶粉：按重量1：8或按重量1：4加开水调成，其成分和鲜奶差不多。

　　(2)其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉

　　(3)甜炼乳、麦乳精：由于含糖量太高不宜作为婴儿主食

　　? 2.奶量计算法(每年必考)

　　●8%的糖牛奶100ml=100kcal(婴儿每日需能量100kcal/kg、需水量150ml/kg)

　　●如：一个小孩6kg一天需要牛奶600ml,需额外补充水300ml(水：6×150=900ml)

　　(1)全牛奶摄入量估计：

　　每日婴儿所需的牛奶总量=体重×100

　　6kg的婴儿每日所需的牛奶总量为6×100=600ml

　　(2)额外的补充水分量：

　　婴儿每日需水分l50ml/kg

　　6kg的婴儿每日所需水的总量为6×150=900ml

　　先前喝了600ml的牛奶，也算水分，900-600=300ml，所以需要额外的补充300ml的水分。

　　(3)婴儿配方奶粉的摄入量估计：

　　●1g配方奶粉=5kcal

　　1ml的配方奶(8%的糖牛奶)供能约为1kcal，所以100ml的配方奶=100kcal

　　6kg的婴儿所需的配方奶就是婴儿所需能量数，6×100=600kcal,600÷5=120g,所以婴儿每天需要配方奶粉120g.

　　(三)过度期食物添加

　　●记忆：支离破碎(汁3泥6破9碎12)

　　三、维生素D缺乏性佝偻病(必考1至2分)

　　(一)病因

　　1.维生素D摄入不足：母乳中含有的维生素D较少

　　2.日光照射不足(题干里出如现在冬季，就说明这个问题)

　　3.维生素D的需要量增加

　　4.食物中钙、磷含量过低或比例不当

　　5.疾病和药物的影响

　　?(二)临床表现(考点)

　　临床上分：初期、激期、恢复期和后遗症期。

　　1.初期(早期)：主要表现：神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗(与季节无关)出现枕秃(烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕)

　　2.活动期(激期)：主要表现：骨骼改变

　　1岁以前出现：

　　(1)颅骨软化(乒乓球)：最典型，最早出现，3-6个月

　　(2)方颅(机器人)：骨样组织增生所致，7-8个月以上

　　(3)手、足镯：方颅之后，6个月以上

　　1岁以后出现：

　　(4)前囟增大及闭合延迟(正常前囟闭合1-1.5岁)

　　(5)出牙延迟

　　(6)胸廓畸形：l岁左右小儿，表现：肋骨串珠、肋膈沟(赫氏沟)、鸡胸或漏斗胸。

　　(7)下肢畸形：l岁左右站立行走后小儿，如“o”形腿或“X”形腿

　　(8)血生化和X线表现：

　　●血生化典型特点：血清钙↓，血磷↓，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶↑。

　　●X线典型表现：干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变(激期的典型表现)

　　3.恢复期;4.后遗症期

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　●早期诊断最敏感的指标：

　　1.25-(OH)D3(正常值：l0～80ug/L)

　　2.1,25-(OH)2D3(正常0.03～0.06ug/L)水平明显降低。

　　(四)治疗和预防

　　1.预防：

　　(1)胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物

　　(2)新生儿期：足月儿生2周后：维生素D 400IU/日(预防)，一直到2岁;

　　早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周：

　　补充维生素D 800IU/日(治疗)，3个月后改预防量。

　　2.治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.2～0.4万IU，连服2～4周后改为预防量。有并发症---肌注，维生素D3 20~30万IU，一般1次即可。

　　四、维生素D缺乏性手足搐搦症

　　本病是因VitD缺乏致血钙离子降低所致，表现：全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛(三大临床表现)等。

　　(一)病因和发病机制

　　本病是因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下：

　　1.甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-----调节钙磷代谢(升钙降磷)。

　　2.PH值：PH值高----钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。

　　(二)临床表现

　　1、典型发作：血清钙<1.75mmol/l时出现无热惊厥、喉痉挛和手足搐搦

　　1)惊厥：●无热惊厥(最典型表现)

　　2)手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿

　　3)喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。

　　2、隐匿型发作：血清钙在1.75mmol/l~1.88mmol/l

　　1)面神经征(Chvostek sigh)

　　2)腓反射

　　3)●陶瑟征(Trousseau征)：低钙引起

　　●记忆：陶菲克的弟弟陶菲面得了手足搐溺症

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征;血清钙低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或离子钙低于1.0mmol/L(4mg/d1)

　　(四)治疗

　　应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。

　　五、蛋白质-热能营养不良

　　临床上分：以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦-水肿型。

　　(一)病因：1.喂养或饮食不当

　　2.疾病诱发：最常见的是消化系统疾病或畸形

　　(二)临床表现

　　1.临床表现：体重不增(最早出现，最典型)，继之体重下降→皮下脂肪逐渐减少或消失。

　　皮下脂肪减少：最先：腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后：面颊部。

　　腹部皮下脂肪层厚度-----判断营养不良程度的重要指标之一。

　　2.分度：

　　(三)并发症

　　1.营养性缺铁性贫血：最多见的并发症。

　　2.各种维生素缺乏：最容易缺乏维生素A――毕脱斑

　　3.感染：因为非特异性及特异性免疫功能均低下

　　4.自发性低血糖：常发生于清晨：突然出然面色苍白→昏迷→呼吸麻痹死亡

　　(四)治疗

　　调整饮食及补充营养物质

　　1.轻度营养不良：热量从80-100kcal/(kg?d)开始

　　2.中度营养不良：热量从60-80kcal/(kg?d)开始

　　3.重度营养不良：热量从40-60kcal/(kg?d)开始

　　注意：越严重补得越少，越慢。

　　促进消化：各种消化酶以助消化，维生素和微量元素，可肌注苯丙酸诺龙

　　【历年考题点津】

　　1.小儿每日需热量与营养素较成人相对高，主要是由于小儿

　　A.基础代谢所需较高

　　B.生长发育所需较高

　　C.活动量大所需较高

　　D.食物特殊动力作用所需较高

　　E.消化吸收功能差，丢失较多

　　答案：B

　　试题点评：生长所需能量为小儿所特需。

　　2.关于母乳营养素的特点，下列哪项是错误的

　　A.蛋白质生物价值高，且酪蛋白含量较少

　　B.不饱和脂肪酸较多

　　C.乳糖含量高，且以乙型乳糖为主

　　D.维生素K含量较低

　　E.含矿物质锌、铜、碘较低

　　答案：E

　　3.维生素D缺乏性佝偻病最可靠的早期诊断指标是

　　A.日光照射不足及维生素D摄入不足的病史

　　B.烦躁不安、夜惊、多汗等神经精神症状

　　C.血钙、磷、碱性磷酸酶水平异常

　　D.长骨X线检查异常及骨骼畸形

　　E.血25-(OH)-VD3与1，25-(OH)2-V

　　D.水平下降

　　答案：E

　　4.营养不良患儿应用苯丙酸诺龙的主要作用是

　　A.促进消化功能

　　B.促进食欲

　　C.促进糖原合成

　　D.促进蛋白质合成

　　E.增强机体免疫功能

　　答案：D

　　5.对1～2个月婴儿以下哪项不宜作为辅食

　　A.鲜果汁

　　B.青菜汁

　　C.米汤

　　D.代乳粉

　　E.蛋黄

　　答案：E

　　6. 4个月女婴。冬季出生，足月顺产，单纯牛奶喂养，未添加辅食。近半个月来较烦躁，夜哭闹不安，多汗。体检：体重6kg，有颅骨软化。最可能的诊断是

　　A.营养不良

　　B.亚临床维生素A缺乏症

　　C.维生素D缺乏性佝偻病

　　D.婴儿肠痉挛

　　E.以上都不是

　　答案：C

　　试题点评：冬季出生，日照不足，未及时添加辅食，说明存在维生素D不足。4个月，烦躁，夜间哭闹不安，多汗是佝偻病初期特点。

　　7.女婴，10个月。体重10kg，头围45cm，方颅，前自1.5cm，平坦，今晨突然抽搐一次，持续1～2分钟缓解。当时测体温 38.5℃，抽搐后即人睡。醒后活动如常。查血钙1.75mmol/L(7mg/dl)，血磷 45mmol/L(4.5mg/dl)。最可能的惊厥原因是

　　A.脑积水，脑发育不良

　　B.低血糖症发作

　　C.癫痫

　　D.低钙惊厥

　　E.高热惊厥

　　答案：D

　　试题点评：患儿有佝偻病体征，并且血钙明显降低，故应考虑为低钙惊厥。10个月在高热惊厥发生年龄段，但发作前均有发热，发作多在发热初起体温上升时。

　　(8～11题共用题干)

　　8个月男孩，生后一直牛奶喂养，未添加辅食。近一周来患儿每天腹泻5～6次，质稀，伴吵闹不安，睡眠差，出汗多。尚不能扶站，未出牙。考虑为维生素D缺乏性佝偻病。

　　8.体检时最可能存在的体征是

　　A.鸡胸

　　B.肌张力正常

　　C.颅骨软化

　　D.方颅及前囟增大

　　E."O"形腿

　　答案：D

　　试题点评：佝偻病骨骼改变：胸廓改变见于1岁左右小儿;颅骨软化见于3～6个月小儿;方颅见于 8～9个月小儿;下肢畸形见于1岁左右站立行走的小儿。

　　9.若化验检查示血钙2mmol/L(8mg/dl)，钙磷乘积为25，X线长骨检查示骨骺软骨明显增宽，干骺端临时钙化带消失，呈毛刷状及杯口样改变，则应属维生素D缺乏性佝偻病的

　　A.初期

　　B.激期

　　C.恢复期

　　D.后遗症期

　　E.以上都不是

　　答案：B

　　试题点评：血钙2mmol/L稍低于正常，钙磷乘积低于30，是佝偻病激期血生化特点;X线检查干骺端临时钙化带消失，呈毛刷状、杯口样改变，骺软骨明显增宽，是佝偻病激期X线片特点。

　　10.若该患儿在住院过程中突然抽搐一次，表现为四肢抽动，肌张力增高，双眼上翻凝视，口吐白沫，持续1分钟后自行缓解。随后神志清楚，精神正常，但体温(肛温)为38℃。为明确抽搐原因，应首选查

　　A.血常规

　　B.血糖

　　C.血钙、磷及镁

　　D.脑脊液常规

　　E.头颅CT或MRI检查

　　答案：C

　　试题点评：有佝偻病体征，惊厥缓解后无神经系统体征，无高热。应考虑为低钙惊厥。经维生素D治疗的佝偻病，使钙沉积于骨骼，而肠道吸收钙相对不足，可发生低血钙惊厥。

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